Приложение N 5. Заявление гражданина, уволенного с военной службы, на получение единовременной выплаты (Рекомендуемый образец)

Военному комиссару

проживающей(его) по адресу:

выдан

ЗАЯВЛЕНИЕ

гражданина, уволенного с военной службы, на получение единовременной выплаты

Прошу принять решение о назначении мне единовременной выплаты в связи с ранением (контузией, травмой, увечьем), полученным (проставить отметку в соответствующем квадрате):

в ходе специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины;

при выполнении специальных задач на территории Сирийской Арабской Республики.

Единовременную выплату прошу осуществить (проставить отметку в соответствующем квадрате):

на банковскую карту для перечисления военной пенсии;

на банковскую карту по следующим реквизитам:

номер лицевого счета ____________________________________________________

наименование банка _____________________________________________________

корреспондентский счет банка ____________________________________________

БИК ________________ ИНН ___________________ КПП _____________________

К рапорту прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

"__" ___________ 20__ г.