Приложение 9. Заявление о возврате денежного взыскания (штрафа)/государственной пошлины (Рекомендуемый образец для кредитных организаций)

Заявление о возврате

___________________________________________________________________________

(денежного взыскания (штрафа)/государственной пошлины)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное фирменное, сокращенное фирменное (при наличии)

наименование кредитной организации) <2>

уплатил(о) _______________________________ в размере _______ руб. ____ коп.

(денежное взыскание (штраф)/

государственную пошлину)

--------------------------------

<1> При наличии.

<2> Сведения о плательщике, чья обязанность по уплате государственной

пошлины, денежного взыскания (штрафа) исполнялась.

по платежному документу от _________________________ N ____________________

УИН <1>:

УПНО <2>: ________________________________________________________________;

за ________________________________________________________________________

(указывается назначение платежа в соответствии с платежным документом)

___________________________________________________________________________

ИНН кредитной организации: _______________________________________________;

КПП кредитной организации: _______________________________________________;

Просим в связи с ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать информацию о причинах возврата)

вернуть ____________________ сумму в размере _____________________________.

(полностью/частично) (сумма цифрами и прописью)

Возврат денежных средств просим произвести по следующим реквизитам:

номер корреспондентского счета кредитной организации: ________________;

номер лицевого счета, открытого кредитной организацией на балансовом

счете по учету налогов и сборов: _________________________________________;

БИК кредитной организации: ___________________________________________;

ИНН кредитной организации: ___________________________________________;

КПП кредитной организации: ___________________________________________.

--------------------------------

<1> Уникальный идентификатор начисления (при наличии) (в случае

возврата денежного взыскания (штрафа).

<2> Уникальный присваиваемый номер операции (при наличии) (в случае

возврата денежного взыскания (штрафа).

<3> Заявление подписывает руководитель кредитной организации, имеющий

право действовать от имени кредитной организации без доверенности.

<4> При наличии.

<5> Заполняется в отношении представителя плательщика.