<Письмо> Росавиации от 28.06.2024 N Исх-22034/02 "Информация по безопасности полетов N 6"

--------------------------------

<1> Информация по безопасности полетов выпускается с целью проведения корректирующих мер или действий, направленных на повышение безопасности полетов. В информации по безопасности полетов могут приводиться сведения о предварительных результатах расследования авиационных событий, которые уточняются и дополняются в ходе дальнейшего расследования. Ни при каких обстоятельствах эта информация не может предоставляться или обсуждаться с неуполномоченными лицами, чтобы не повредить процессу расследования.

14.06.2024, днем (15:39 местного времени/10 часов 39 минут UTC), в районе аэродрома Утренний (Ямало-Ненецкий автономный округ) произошла авария самолета Ан-26-100 RA-26662 АО "ЮТэйр".

Выполнялся нерегулярный пассажирский рейс по маршруту: Сабетта - Утренний. На борту воздушного судна находились 5 членов экипажа и 36 пассажиров.

Заход на посадку на аэродроме Утренний выполнялся на ВПП-19. По сигналу "Тревога" (10:45 UTC) на аэродроме были зафиксированы следующие метеоусловия: ветер у земли 190° 8 м/с, видимость 1800 м, дымка, облачность значительная с высотой нижней границы 70 м, температура воздуха +1 °C, температура точки росы +1 °C, атмосферное давление QNH 1012 гПа, атмосферное давление QFE на уровне порога ВПП-19 754 мм рт. ст. В соответствии с РПП АО "ЮТэйр", эксплуатационный минимум аэродрома Утренний для захода на посадку при использовании ВПП-19 (VORDME) составляет: MDA (Н) - (160) 100 м, видимость - 1500 м.

По предварительным данным, активное пилотирование при снижении для посадки осуществлял командир воздушного судна. Согласно его объяснениям, в процессе выполнения захода на посадку он принял решение об уходе на второй круг по причине отсутствия визуального контакта с ВПП. В процессе ухода на второй круг произошло уменьшение приборной скорости до, примерно, 160 км/ч. Самолет приземлился на удалении около 900 м до входного торца ВПП-19 и получил значительные повреждения. В результате авиационного происшествия пассажиры и члены экипажа получили травмы различной степени тяжести.

С учетом приведенной выше предварительной информации о ходе расследования аварии самолета Ан-26-100 RA-26662, необходимо обратить внимание на результаты расследования аварии самолета Ан-24Б RA-47848, происшедшей 17.08.2022 на аэродроме Усть-Кут (окончательный отчет по результатам расследования размещен на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета; приказ Росавиации от 11.06.2024 N 551-П "О реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий с самолетами Ан-26Б-100 RA-26085, Ан-12БК EW-518TI, L410UVP-E20 RA-67042 и Ан-24Б RA-47848" размещен в АМРИПП Росавиации).

Авиационное происшествие с самолетом Ан-24Б RA-47848 произошло днем, при заходе на посадку в метеоусловиях, ниже установленного эксплуатационного минимума аэродрома, и явилось следствием принятия КВС решения о выполнении посадки в условиях, не обеспечивающих безопасное предпосадочное маневрирование по устранению боковых уклонений, превышающих предельно допустимые значения.

Несоразмерные управляющие воздействия экипажа на органы управления ВС в процессе выполнения предпосадочного маневра по устранению боковых уклонений привели к выводу самолета на закритические углы атаки и режим сваливания с последующим столкновением самолета с земной поверхностью левой консолью крыла.

Способствующими факторами аварии самолета самолетом Ан-24Б RA-47848 явились:

принятие КВС решения на продолжение полета на аэродром назначения и выполнение захода на посадку (вместо полета на запасной аэродром с рубежа ухода) при наличии информации о метеоусловиях на аэродроме назначения ниже установленного эксплуатационного минимума аэродрома;

непринятие экипажем решения об уходе на запасной аэродром после выполнения первого ухода на второй круг при несоответствии фактических метеоусловий установленному эксплуатационному минимуму аэродрома назначения;

снижение ниже установленной минимальной высоты (MDA/H);

невыполнение экипажем действий, предусмотренных РЛЭ при срабатывании предупреждения системы раннего предупреждения приближения земли: световой сигнализации "ОПАСНО-ЗЕМЛЯ" и речевой команды "ТЯНИ ВВЕРХ";

отсутствие взаимодействия и перекрестного контроля между членами экипажа, а также недостаточное управление ресурсами экипажа.

Дополнительно необходимо обратить внимание на авиационные происшествия и серьезные инциденты, связанные с визуальными иллюзиями (пространственной дезориентацией), высокой вероятности возникновения которых могут способствовать погодные условия, а также ложные ориентиры на земле, воспринимаемые экипажем ВС как ВПП или ее оборудование (дополнительная информация приведена в разделе 5.3 Руководства по сокращению количества авиационных происшествий при заходе на посадку и посадке (ALAR TOOL KIT))). Примерами подобных авиационных событий, происшедших при заходах по схеме неточного захода на посадку, являются:

авария самолета Ан-12БП RA-12981, происшедшая 11.04.2003 на острове Средний. В результате преждевременного снижения самолет приземлился на удалении 650 м до ВПП и в 150 м правее ее оси. Авиационному происшествию способствовали такие факторы, как: неудовлетворительное содержание ВПП (отсутствие маркировки полос воздушных подходов (вместо нее перед концевой полосой безопасности был установлен ряд бочек вдоль полосы)); выключение светосигнального оборудования ВПП; отказ дальней приводной радиостанции; продолжение захода ниже установленного минимума и непринятие своевременного решения об уходе на второй круг;

авария самолета Ан-26 RA-26660, происшедшая 11.10.2016 в районе аэродрома Белая Гора. При снижении в условиях снежного заряда, экипаж ВС ошибочно принял за ВПП место в пойме реки Индигирка, как следствие самолет произвел посадку на расстоянии 390 м до порога ВПП, в 230 м левее ее оси. Авиационному происшествию способствовали такие факторы, как: отсутствие в РПП авиакомпании технологии работы экипажа при заходе по ОПРС; непередача экипажу ВС информации о фактической погоде ниже минимума; наличие на посадочном курсе многочисленных ложных ориентиров; некомплексное использование экипажем средств навигации (отчет по результатам расследования аварии размещен на официальном сайте МАК; приказ Росавиации о реализации рекомендаций комиссии размещен в АМРИПП);

серьезный инцидент с самолетом Ан-24РВ RA-47821, происшедший 28.12.2023 в районе аэродрома Зырянка. Самолет произвел посадку в 85 м правее ВПП, на покрытую льдом реку Колыма. Серьезный инцидент явился следствием неухода на второй круг при потере экипажем ВС визуального контакта с ВПП. Серьезному инциденту способствовали такие факторы, как: уменьшение наклонной видимости при попадании самолета в пелену дыма от котельной; вход в глиссаду до достижения точки начала снижения и снижение ниже глиссады и левее линии заданного пути (отчет по результатам расследования размещен в АМРИПП).

Поручаю:

Руководителям территориальных органов Росавиации:

1. Довести настоящую информацию до руководителей организаций гражданской, эксплуатирующих самолеты транспортной категории, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на самолеты транспортной категории и органов обслуживания воздушного движения (управления полетами).

2. Проконтролировать выполнение эксплуатантами самолетов транспортной категории мероприятий по обеспечению безопасности полетов, предусмотренных пунктом 1.2.2 приказа Росавиации от 11.06.2024 N 551-П "О реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий с самолетами Ан-26Б-100 RA-26085, Ан-12БК EW-518TI, L410UVP-E20 RA-67042 и Ан-24Б RA-47848". Обратить внимание на срок до 01.07.2024 представления территориальным органом Росавиации доклада о выполнении требований указанного приказа Росавиации.

3. Рекомендовать эксплуатантам воздушных судов обратить внимание летного состава:

на положения пунктов 3.90, 5.38 ФАП "Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации" (аналогичные требования, содержащиеся в руководстве производству полетов) в части выполнения заходов и принятия решения на вылет с учетом требований, касающихся заходов по схеме неточного захода на посадку;

на готовность к уходу на второй круг в ручном режиме, связанные с этим критерии стабилизированного захода и стандартные эксплуатационные процедуры, а также на контроль членами экипажа параметров полета по приборам.

Д.В.ЯДРОВ