3.1. Консервативное лечение

- Рекомендовано для лечения первичного клинического эпизода аногенитального герпеса в качестве эпизодической терапии назначать перорально:

ацикловир** детям в возрасте от 3 лет и взрослым - 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5 дней, длительность терапии может быть продлена при тяжелых первичных инфекциях [43 - 45, 114, 182]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

или

валацикловир детям в возрасте от 12 лет и взрослым - 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 - 10 дней [181]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

фамцикловир взрослым [50, 57, 167]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: взрослым по 250 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней

- Рекомендовано для лечения рецидива генитального герпеса в качестве эпизодической терапии назначать перорально:

ацикловир** [47, 182]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: детям в возрасте от 3 лет и взрослым - 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней

или

валацикловир [167]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: детям в возрасте от 12 лет и взрослым - 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней

или

фамцикловир взрослым - 125 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней [55, 62, 167]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

или

фамцикловир взрослым [167]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: взрослым по 500 мг один раз в сутки, затем три дозы по 250 мг каждые 12 часов с суммарной дозировокой 750 г.

фамцикловир взрослым - 1,0 г 2 раза в сутки в течение 1 дня [59, 60, 167]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Как при первичном эпизоде, так и при рецидивах генитального герпеса терапия может быть назначена на меньшее или большее число дней в зависимости от длительности и тяжести заболевания. Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на течение заболевания [14, 43 - 49, 121].

Эпизодическое лечение рецидивирующего герпеса наиболее эффективно при применении терапии в течение первых суток от начала заболевания или во время продромального периода, в связи с чем пациент должен быть проинформирован о необходимости иметь запас препаратов для немедленного начала лечения при первых симптомах заболевания [167].

- Рекомендовано пациентам с тяжелым течением генитального герпеса, сопровождающимся рецидивами более 6 раз в год, в качестве супрессивной терапии назначать перорально:

валацикловир [46, 183, 187]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) - взрослые

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) - дети

Комментарии: детям в возрасте от 12 лет и взрослым - 500 мг 1 раз в сутки

или

фамцикловир взрослым 250 мг 2 раза в сутки [184]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

или

ацикловир** [65, 67, 185, 187]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) - взрослые

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) - дети

Комментарии: детям в возрасте от 3 лет и взрослым 200 мг 5 раз в сутки. Показаниями к назначению супрессивной терапии являются: тяжелое, с частыми рецидивами (более 6 раз в год), осложненное течение заболевания; тяжелые продромальные симптомы; выраженная иммуносупрессия; нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи вируса простого герпеса. Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена. Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии.

- Рекомендовано для лечения беременных при первичном эпизоде аногенитального герпеса, непервичном эпизоде или рецидиве аногенитального герпеса во время беременности для профилактики неонатального герпеса, снижения риска выделения вируса, рецидивов и кесарева сечения с 36 недель беременности и до родов назначать перорально противовирусную профилактику [80, 162, 163, 176]:

ацикловир** 200 мг 5 раз в день [68, 69, 113]

или

валацикловир 500 мг 2 раза в день [69, 113]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Препарат следует применять при беременности только в том случае, если потенциальная польза для матери превосходит потенциальный риск для плода.

- Рекомендовано при первичном эпизоде аногенитального герпеса в третьем триместре родоразрешение путем операции кесарево сечение в плановом порядке, так как высок риск неонатальной инфекции [162, 163]. Всем женщинам с клиническими проявлениями герпеса на половых органах или с продромальным периодом во время родов следует выполнить кесарево сечение [29, 163].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Беременным с первичным аногенитальным герпесом в I или II триместре или эпизодами рецидивирующего герпеса независимо от срока беременности рекомендованы роды через естественные родовые пути, так как риск неонатального герпеса невелик [162]. При рецидиве аногенитального герпеса во время вагинальных родов риск заражения ребенка составляет 0 - 3% [81, 117, 160, 161, 164]. Кесарево сечение не устраняет полностью риск неонатального герпеса, а также влечет за собой анестезиологические и хирургические риски для женщины [117, 165].

- Рекомендовано для лечения беременных с первичным эпизодом аногенитального герпеса или непервичным эпизодом для уменьшения продолжительности и тяжести течения заболевания и снижения выделения вируса как можно раньше после начала заболевания назначать перорально:

ацикловир** 200 мг 5 раз в день в течение 5 - 10 дней [113]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

валацикловир 500 мг 2 раза в день в течение 5 - 10 дней [166, 167, 113]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Ацикловир** является препаратом первого выбора для лечения беременных и считается безопасным для использования во всех триместрах [168 - 170]. Альтернативным препаратом является валацикловир, но данные об его применении во время беременности ограничены [168]. Проведенное в США Национальное исследование по предотвращению врожденных дефектов, показало увеличение в 4,7 раза шансов гастрошизиса среди женщин, принимавших ацикловир и валацикловир в период между первым месяцем до зачатия и третьим месяцем беременности [171]. Также был повышен риск гастрошизиса среди женщин, которые не получали противовирусную терапию, но сами сообщали о генитальном герпесе в анамнезе. Ацикловир** относится категории безопасности B, следует оценивать предполагаемую пользу для матери и возможный риск для плода [163, 167]. Использование ацикловира** и валацикловира не является противопоказанием для грудного вскармливания, пока нет герпетических поражений молочных желез [LactMed по состоянию на 1 марта 2013 г.].

- Рекомендовано при рецидивирующем течении заболевания, в случае низкой эффективности терапии рецидивов в качестве дополнительной терапии к нуклеозидам и нуклеотидам, кроме ингибиторов обратной транскриптазы назначение интерферонов, неспецифической противовирусной и иммуномодулирующей терапии:

интерферон-альфа-2b**, содержащий в составе препарата витамины, обладающие антиоксидантным действием, взрослым [72 - 76, 86 - 89]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: взрослым - суппозитории ректальные, 1000000 МЕ, по 1 суппозиторию 2 раза в сутки (каждые 12 часов) ежедневно в течение 10 суток. Разрешен к применению с 14 недели беременности и в период лактации

или

- интерферон гамма человеческий рекомбинантный**, лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения, взрослым [109]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: взрослым - 500000 МЕ подкожно 1 раз в сутки через день, на курс 5 инъекций. Противопоказания - период беременности и лактации

Или

- аммония глицирризинат, спрей для местного и наружного применения, 0,1%, взрослым [127 - 130]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: взрослым наружно, интравагинально 5 раз в сутки в течение 14 дней, после купирования рецидива - 3 раза в сутки в течение 10 дней. Разрешен при беременности и лактации.

или

- глюкозаминилмурамилдипептид, таблетки [90, 131, 132]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: взрослым - 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 6 дней, детям в возрасте старше 3 лет - 1 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10 дней

или

- картофеля побегов сумма полисахаридов, суппозитории ректальные, суппозитории вагинальные, раствор для внутривенного введения [103 - 106, 137 - 144]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: взрослым - суппозитории ректально, 200 мкг, двукратно по 1 суппозиторию с интервалом 48 или 24 часа и/или интравагинально, 200 мкг, по 1 суппозиторию в сутки в течение 5 дней; раствор для внутривенного введения (взрослым 200 мкг, детям 100 мкг) - внутривенно двукратно с интервалом 48 или 24 часа. Противопоказания: суппозитории - возраст до 18 лет, период беременности и лактации; раствор для внутривенного введения - возраст до 12 лет, период беременности и лактации

- Рекомендовано местное применение антисептиков и дезинфицирующих средств, противовирусных препаратов в качестве дополнительного лечения пациентам с наличием клинических проявлений герпетической инфекции на коже и слизистых оболочках с целью уменьшения сроков рецидива:

- человеческий рекомбинантный интерферон + ацикловир + лидокаин, мазь, не менее 20000 МЕ + 30 мг + 10 мг [156 - 159]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Взрослым, детям - наружно на пораженные участки кожи и слизистых оболочек тонким слоем 5 раз в сутки с интервалом 4 часа в течение 5 - 10 дней (до исчезновения клинических проявлений). Разрешен при беременности и лактации

или

- полисахариды побегов Solanum tuberosum, гель для наружного и местного применения, 0,002% [105, 137, 140]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: взрослым - наружно на пораженные участки кожи и слизистых оболочек тонким слоем 5 раз в сутки в течение 4 - 5 дней (курс лечения может быть продлен до 10 дней). Противопоказание - возраст до 18 лет и период грудного вскармливания.

Рекомендации по лечению неонатального герпеса выходят за рамки настоящих клинических рекомендаций.