Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты

и места проведения)

от команды _________________________________________________________

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача

Всего в настоящей заявке допущено ____________ человек

(прописью)

Подпись врача _____________ /______________________/

расшифровка подписи

М.П. М.П.

медицинского учреждения врача

Подпись представителя команды _____________ /______________________/

расшифровка подписи

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта _____________ /____________________/

подпись расшифровка подписи

М.П.

Руководитель региональной

спортивной федерации _____________ /______________________/

подпись расшифровка подписи