2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с целью подтверждения диагноза гастрита и дуоденита, выявления и ранжирования предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка, в первую очередь, распространенности и степени атрофии, кишечной метаплазии и наличия дисплазии, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [25, 26, 32, 33, 41, 42, 43, 44, 45, 190].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Для диагностики предраковых изменений желудка при традиционной эндоскопии в белом свете корреляция между эндоскопическими и гистологическими данными неудовлетворительна [41], результаты эндоскопии высокого разрешения более надежны. В многоцентровых проспективных исследованиях специфичность эндоскопии высокого разрешения в белом свете для диагностики кишечной метаплазии составила 98%, чувствительность - 53% и 59%; для диагностики неоплазии специфичность оказалась > 95%, чувствительность - 74% и 29% [26, 44]. В метаанализе, включавшем 10 исследований и 699 пациентов, чувствительность, специфичность и площадь под кривой (AUC) хромоэндоскопии с красителями для диагностики предраковых изменений и раннего рака желудка составили 0,90 (95% ДИ 0,87 - 0,92), 0,82 (95% ДИ 0,79 - 0,86) и 0,95 соответственно, что превосходит результаты эндоскопии в белом свете [43].

- Всем пациентам для диагностики предраковых состояний и/или изменений слизистой оболочки желудка рекомендуется выполнение ЭГДС высокого разрешения с мультимодальным режимом визуализации с увеличением или без него, в том числе, для выполнения прицельной биопсии с целью оценки стадии атрофии и кишечной метаплазии и выявления неоплазии [26, 42, 44, 45, 29, 30, 38, 46].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Мультимодальный режим осмотра предполагает использование дополнительных эндоскопических методик, позволяющих улучшить визуализацию (хромоскопия с витальными красителями, цифровые и оптические технологии контрастировали - NBI, BLI, iscan, FICE и другие). Систематический обзор показал, что эндоскопическое исследование в режиме NBI (в большинстве исследований с увеличением) для диагностики кишечной метаплазии продемонстрировало чувствительность и специфичность 86% и 77%, а для диагностики дисплазии - 90% и 83% [44]. На основании воспроизводимых признаков эндоскопии в режиме NBI была предложена упрощенная классификация изменений слизистой оболочки, точность диагностики кишечной метаплазии составила 84%, дисплазии - 95%. Отмечено, что представленные результаты зависят от профессиональной подготовки и лучше у опытных эндоскопистов [45]. В проспективном многоцентровом исследовании с применением данной классификации чувствительность и специфичность для диагностики кишечной метаплазии составили 87% и 97%, для диагностики дисплазии - и 92% и 99% [26].

- Всем пациентам, у которых впервые проводится диагностическая ЭГДС, для адекватного стадирования предраковых состояний слизистой оболочки желудка у пациентов с подозрением на наличие атрофических, метапластических и неопластических изменений рекомендуется проведение биопсии (с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала желудка, в том числе с применением гистохимических и иммуногистохимических методов), как для диагностики инфекции H. pylori. так и для идентификации стадий атрофического гастрита [47 - 52, 53, 54].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Выполнение биопсии желудка с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала желудка рекомендуется из двух отделов (по два биоптата из тела и антрального отдела по малой и большой кривизне). Биоптаты из тела и антрального отдела желудка необходимо четко маркировать и помещать в отдельные контейнеры. Дополнительная биопсия должна быть взята из каждого видимого патологического участка слизистой оболочки желудка. Если для оценки тяжести атрофического гастрита планируется использование систем OLGA или OLGIM, возможно дополнительное взятие биопсии из угла желудка [47 - 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Диагноз "гастрит" традиционно рассматривается как диагноз морфологический. В соответствии с требованиями Модифицированной Сиднейской системы для правильной интерпретации состояния слизистой оболочки желудка необходимо минимум пять биоптатов. Определены места для получения биопсийного материала: 2 из антрального отдела на расстоянии 3 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 из тела желудка посередине большой кривизны и на 4 см проксимальнее угла по малой кривизне, 1 - из угла желудка [15]. В настоящее время хромоэндоскопия обеспечивает прецизионное взятие биопсии, что в сочетании с биопсией из фиксированных точек обеспечивает лучшую диагностику предраковых изменений. Биопсия из угла желудка позволяет более точно определять предраковые изменения, особенно в тех случаях, когда хромоэндоскопия и другие методы эндоскопии с расширенными возможностями недоступны. Биопсия из угла желудка позволяет более точно оценить стадии в соответствии с OLGA и OLGIM, которые коррелируют с риском развития рака желудка [41, 50, 51, 52].