5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Всем лицам с наличием инфекции H. pylori при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение эрадикационной терапии с целью профилактики рака желудка [166, 167, 168, 169, 170, 6, 7, 8, 46, 42, 82].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Эрадикация инфекции H. pylori признана основным методом профилактики рака желудка, эффективность которого доказана в ряде популяционных исследований и в метаанализах [166 - 170]. В метаанализе 7 РКИ, включавшем 8323 человека, эрадикация H. pylori снизила заболеваемость раком желудка по сравнению с лицами, которые не получали эрадикационную терапию, с показателем относительного риска 0,54 (95% ДИ 0,40 - 0,72; NNT = 72), а также смертность от рака желудка с показателем относительного риска 0,61 (95% CI 0,40 - 0,92; NNT = 135) [167].

- Всем пациентам, которые перенесли эндоскопическую резекцию аденомы/раннего рака желудка, рекомендуется эрадикационная терапия H. pylori для профилактики метахронного рака желудка [167, 171 - 173, 6, 7, 8, 46, 42, 82, 174].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Снижение частоты метахронного рака желудка у пациентов после эрадикации H. pylori по сравнению с группой с персистенцией инфекции доказано в РКИ и метаанализах [167, 171 - 173]. Так, в метаанализе 3 исследований, включавшем 1841 пациента с эндоскопической резекцией эпителиальной дисплазии/неоплазии, эрадикационная терапия снизила заболеваемость раком желудка с показателем относительного риска 0,49 (95% ДИ 0,34 - 0,70, NNT = 21) [167].

- Пациентам с выявленной дисплазией слизистой оболочки желудка в отсутствие видимого при стандартной эндоскопии в белом свете отграниченного новообразования рекомендуется незамедлительно выполнить повторную эзофагогастродуоденоскопию высокого разрешения с хромоэндоскопией (виртуальной или с использованием красителей) и увеличением. В случае, если при проведении повторного исследования вновь не удается выявить отграниченное новообразование, рекомендуется выполнить биопсию желудка для определения стадии гастрита (если это не сделано ранее) и контрольную эзофагогастродуоденоскопию не позднее, чем через 6 месяцев (при дисплазии высокой степени), и не позднее, чем через 12 месяцев (при дисплазии низкой степени) [175 - 182, 46, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам со слабой и умеренной степенью атрофии слизистой оболочки, ограниченной только антральным отделом желудка, после успешной эрадикационной терапии H. pylori эндоскопическое наблюдение не рекомендуется [175 - 182, 46, 42].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Пациентам с кишечной метаплазией, ограниченной одной анатомической областью, в большинстве случаев не рекомендуется наблюдение, особенно если высококачественное эндоскопическое исследование с биопсией позволило исключить выраженные стадии атрофического гастрита. Однако при наличии у таких пациентов отягощенного по раку желудка семейного анамнеза, неполной кишечной метаплазии, персистенции инфекции H. pylori им рекомендуется эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией и прицельной биопсией 1 раз в 3 года [175 - 184, 46, 42].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Пациентам с выраженным атрофическим гастритом (выраженная атрофия и/или кишечная метаплазия и в теле, и в антральном отделе желудка - OLGA/OLGIM III/IV) рекомендуется высококачественное эндоскопическое наблюдение - эзофагогастродуоденоскопию каждые 3 года. Пациентам с выраженным атрофическим гастритом с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка рекомендуется эзофагогастродуоденоскопия 1 раз в 1 - 2 года [175 - 184, 46, 42]. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" диспансерное наблюдение при хроническом атрофическом фундальном и мультифокальном гастрите предусматривает прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год, прием (осмотр, консультация) врача-онколога по медицинским показаниям с контролируемым показателем стабилизации морфологических изменений по данным ЭГДС с биопсией.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Для определения интервалов эндоскопического наблюдения предложена стратификация пациентов на основании выраженности предраковых изменений желудка и наличия дополнительных факторов риска рака желудка. Очевидно, что лица с выраженной атрофией и кишечной метаплазией слизистой оболочки желудка продолжают нуждаться в эндоскопическом наблюдении даже несмотря на ликвидацию инфекции H. pylori в результате успешной ее терапии [6, 7, 8, 46, 42, 174]. Популяционное исследование (405172 человека, за период 1979 - 2011) показало, что у лиц, которые проходили эндоскопическое исследование с биопсией в связи с неонкологическими показаниями, в течение 20 лет рак желудка развивается в одном случае из 256 с нормальной слизистой оболочкой желудка, в 1 из 85 с гастритом, в 1 из 50 с атрофическим гастритом, в 1 из 39 с кишечной метаплазией и в 1 случае из 19 с дисплазией [175]. В когортном исследовании при наблюдении 1755 пациентов с диспепсией в среднем в течение 55 месяцев неоплазия была выявлена исключительно у лиц с исходными стадиями OLGA III - IV. Риск неоплазии отсутствовал у пациентов со стадией OLGA 0, I и II (95% ДИ 0 - 0,4), составил 36,5 на 1000 человеко-лет при стадии III (95% ДИ 13,7 - 97,4) и 63,1 на 1000 человеко-лет при стадии IV (95% ДИ 20,3 - 195,6) [176]. Стадии OLGA III/IV и OLGIM I - IV оказались независимыми факторами риска рака желудка, причем даже незначительно выраженная кишечная метаплазия существенно повышала риск рака желудка [177, 178]. Данные исследования показывают, что наличие кишечной метаплазии (как маркера выраженного гастрита) может иметь даже большее значение, чем степень атрофии без кишечной метаплазии, поскольку риск рака желудка был выше с OLGIM I/II, чем с OLGA III/IV. Неполная кишечная метаплазия - прогностически неблагоприятный фактор развития рака желудка по сравнению с полной кишечной метаплазией, ее следует рассматривать как дополнительное условие определения сроков наблюдения пациентов с гастритом [180 - 182]. Дополнительным фактором риска рака желудка служит наличие близких родственников, страдающих раком желудка [183, 184].

- Пациентам с аутоиммунным гастритом рекомендуется эндоскопическое наблюдение 1 раз в 1 - 2 года [46, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Аутоиммунный гастрит является предраковым заболеванием, что оправдывает эндоскопическое наблюдение. Так, относительный риск рака желудка при пернициозной анемии составил 6,8 (95% ДИ 2,6 - 18,1). Недостатком этого метаанализа служит включение любых пациентов с низким уровнем витамина B12, причиной которого служит не только аутоиммунный гастрит [185]. Через 3 года после первичного скринингового обследования у 56 пациентов были выполнены контрольные ЭГДС, в ходе которых было выявлено 2 пациента с аденокарциномой желудка, ни одного пациента с дисплазией высокой степени и 49 пациентов с кишечной метаплазией [186]. В другом исследовании в течение 6 - 7 лет не было выявлено случаев рака желудка [187]. Рекомендуемый интервала наблюдения не разработан в рандомизированных контролируемых исследованиях. Учитывая кроме риска аденокарциномы желудка риск развития нейроэндокринной опухоли желудка, сочетание с другими заболеваниями, ассоциированными с повышенным риском новообразований желудочно-кишечного тракта, мы рекомендуем эндоскопический контроль 1 раз в 3 года.

Алгоритм ведения пациентов с хроническим гастритом с порядком диспансерного наблюдения представлен на рисунке 2 (Приложение Б).