3.3. Хирургическое лечение

В литературе нет единого мнения относительно выбора времени для фистулопластики. Понятие "ранняя фистулопластика", которое употребляется в различных исследованиях, в большинстве публикаций в качестве определения раннего вмешательства чаще всего подразумевает срок раньше, чем через 3 месяца [22], [23].

Хотя относительно немногие исследования сообщили о своих результатах как для ранних, так и для поздних сроков фистулопластики, в целом эффективность фистулопластики не разнилась существенно [21].

- Рекомендуется выполнять пациенткам операции по устранению урогенитальных свищей (фистулопластику) после купирования локального воспаления и некроза, а для свищей, связанных с лучевой терапией - не ранее, чем через 6 месяцев после их возникновения для восстановления целостности мочевой системы [24], [25], [26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Выбор времени операции - это наиболее важный момент в лечении пациенток с урогенитальными фистулами. Основная задача выжидательного периода заключается в том, чтобы позволить некротизированным тканям регенерироваться и купировать локальное воспаление. Это особенно важно при лучевых свищах, когда подготовительный период занимает от 6 до 12 мес. При хирургических и акушерских свищах целесообразно ждать от 1,5 до 3 месяцев, хотя некоторые авторы предлагают выполнять операцию, как только фистула очищается от некротизированных тканей. В целом время, необходимое для подготовки пациентов к реконструктивной операции, определяется на основании отсутствия существенных пролиферативных и воспалительных процессов в тканях, окружающих фистулу.

- В качестве первого этапа хирургического лечения пациентов с урогенитальными свищами рекомендуется удаление некротизированных тканей (некрэктомия), снятие послеоперационных швов (лигатур), мочевых камней из влагалища и мочевого пузыря с целью устранения воспаления [25], [27], [28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: удаление инородных тел и некротизированных тканей приводит к устранению воспаления и формированию свища, что, в свою очередь, позволяет создать условия для успешной фистулопластики [27].

- Рекомендуется выполнять дренирование мочевого пузыря с длительным отведением мочи пациенткам, у которых размер свища не превосходит несколько миллиметров (точечный свищ), с целью заживления свищевого хода [29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: фульгурация свищевого хода дает возможность консервативного лечения свищей малого диаметра (до 4 мм) пациенткам, у которых эпителизация свищевого хода не завершена.

- Рекомендована влагалищная фистулопластика пациентам с пузырно-влагалищными свищами с целью восстановления нормальной анатомии [18].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: влагалищный доступ при хирургическом лечении урогенитальных свищей является наиболее малоинвазивным и эффективным [30].

- Рекомендована трансабдоминальная фистулопластика пациентам с пузырно-влагалищными свищами и сочетанными повреждениями мочеточника с целью устранения свища и одномоментного устранения травмы мочеточника [18].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: трансабдоминальная фистулопластика может быть выполнена лапаротомным доступом, так и лапароскопическим, в том числе и робот-ассистированным [31]. Показанием для выбора абдоминального доступа в хирургии свищей является также высокое расположение фистулы. Перед операцией необходимо выполнить цистоскопию и катетеризацию мочеточников. Во время цистоскопии в свищевой ход устанавливается мочеточниковый катетер или катетер уретральный баллонный постоянный для дренажа (катетер Фолея), который выводится через влагалище. Катетеризация свища помогает идентифицировать его во время операции.

- Рекомендована трансабдоминальная фистулопластика пациенткам с пузырно-влагалищными свищами и сниженной емкостью мочевого пузыря с целью устранения свища и одномоментной аугментации мочевого пузыря [18], [28].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: трансабдоминальная фистулопластика может быть выполнена лапаротомным доступом, так и лапароскопическим, в том числе и робот-ассистированным [31]. Аугментация мочевого пузыря проводится, как правило, подвздошной кишкой.

- Рекомендована влагалищная фистулопластика пациенткам с уретровлагалищными свищами с целью восстановления нормальной анатомии [18].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Операции по ушиванию уретровлагалищных свищей выполняются только из влагалищного доступа. Из-за дефицита тканей, вызванного наличием дефекта стенки уретры, обширной диссекции тканей не проводится. После выполнения окаймляющего разреза мобилизуются ткани влагалища и мочеиспускательного канала. Стрессовое недержание мочи - это самое распространенное осложнение после реконструкции уретровлагалищных свищей. Недержание мочи чаще встречается также после акушерских свищей, когда задействован сфинктерный механизм, особенно если имеется деструкция тканей. Недержание мочи диагностируется у половины пациенток с уретровлагалищными фистулами. Обычно оно возникает при локализации свищей в проксимальном отделе уретры или деструкции шейки мочевого пузыря [9].

- Рекомендовано пациенткам со сложными и рецидивными свищами в ходе фистулопластики использовать метод интерпозиции тканей с целью герметичного закрытия свища [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: При наличии сложного свища стандартная влагалищная операция должна быть модифицирована. Описано много техник по интерпозиции различных тканевых лоскутов, что позволяет создать дополнительный слой при дефиците тканей для закрытия свищевого хода.

Лоскут Марциуса (или фибро-адипозный лабиальный лоскут) был впервые описан в литературе в 1928 году. Использование лоскута Марциуса в реконструкции ректо-вагинальных, пузырно-влагалищных и уретровлагалищных свищей значительно повышает процент успеха операции. Перитонеальный лоскут используется в хирургии высоких фистул, которые чаще всего формируются как осложнение после гистерэктомии. Перемещение лоскута Марциуса в данном случае бывает затруднительным и может приводить к значительному укорочению влагалища.

Перитонеальный лоскут так же прекрасно кровоснабжается и может быть с легкостью адаптирован для перемещения в область свищевого хода. Интерпозиция сальника, как правило, используется при абдоминальном доступе в хирургии урогенитальных свищей, однако данный лоскут может быть использован и при трансвагинальной операции у женщин, которые имеют рецидивные свищи и которым ранее уже выполнялись операции по закрытию фистулы. Суть операции заключается в формировании лоскута из сальника и перемещении его в область между мочевым пузырем и стенкой влагалища с целью создания дополнительного слоя. Применение ягодичного кожного лоскута в основном показано пациентам с лучевыми свищами или со значительно выраженной атрофией стенок влагалища при невозможности использовать другие близлежащие ткани [33].

- Пациенткам с мочеточниково-влагалищными свищами рекомендована установка стента в мочевыводящие пути (стентирование мочеточника), при его проходимости, с целью заживления свища [24], [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При интраоперационно выявленном повреждении мочеточника необходима экстренная консультация врача-уролога, что позволяет немедленно восстановить проходимость верхних мочевыводящих путей и избежать развития осложнений. При этом относительными противопоказаниями к немедленному восстановлению целостности и проходимости верхних мочевыводящих путей являются сепсис, нестабильная гемодинамика и наличие у пациентки коагулопатии. В случае интраоперационного распознания случайного лигирования мочеточника лигатура должна быть немедленно удалена. Если при обследовании мочеточника его перистальтика сохранена, травма представляется минимальной, то возможно не прибегать к дополнительным манипуляциям и ограничиться активным наблюдением за пациентом в послеоперационном периоде [34].

Если при ревизии мочеточника выявлено частичное рассечение его стенки или имеется подозрение на ишемические изменения, показана установка внутреннего мочеточникового стента [21], [35].

Независимо от того, какой вид травмы был нанесен мочеточнику, необходимо принять срочные меры. Если имеется обструкция, а так же внутрибрюшинный или забрюшинный затек мочи, то немедленно нужно принять меры по отведению мочи. Важно понимать, что чем выше степень обструкции, тем меньше вероятность возможности ретроградного стентирования мочеточника. В тех случаях, когда ретроградное стентирование почки невозможно, необходимо немедленно выполнить чрескожную нефростомию. Любая задержка времени в устранении обструкции может привести к снижению почечной функции.

- Рекомендована реимплантация мочеточника пациенткам с мочеточниково-влагалищными свищами с целью восстановления пассажа мочи из почки [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: При локализации травмы мочеточника ниже места пересечения с общими подвздошными сосудами реимплантацию мочеточника технически очень сложно выполнить. В такой ситуации выполняется реимплантация по методике Боари или Psoas-hitch. В ходе этой операции мочевой пузырь мобилизируется, из его стенки выкраивается лоскут, протезирующий часть мочеточника, расположенную дистальнее места травмы. Реимплантация противопоказана пациенткам с дистанционной лучевой терапией органов малого таза в анамнезе, раком мочевого пузыря и любыми состояниями, сопровождающимися утолщением, гипертрофией стенки мочевого пузыря.

В случае, когда повреждение мочеточника локализуется ниже места его пересечения с общими подвздошными сосудами, где его визуализация затруднена, выполнить наложение уретеро-уретероанастомоза обычно слишком сложно. В этом случае, а также при обширном повреждении тазового отдела мочеточника показано выполнение реимплантацию по той или иной методике [37].

- Пациенткам со сниженной емкостью мочевого пузыря и большими размерами свища рекомендована кишечная деривация мочи для устранения непроизвольного выделения мочи [28], [38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: кишечная деривация мочи может заключаться в создании гетеротопического или ортотопического кишечного мочевого резервуара.