3.6. Особенности лечения АР у детей

АР наиболее распространен у детей школьного возраста. В детской практике предлагается придерживаться тех же подходов к лечению АР, что и у взрослых [2, 4, 7, 35 - 37, 57, 97, 115, 125, 133, 156 - 160]; однако, при диагностике и терапии необходимо учитывать особенности физиологии и анатомии детского возраста.

В выборе терапии необходимо руководствоваться принципами безопасности, действующим законодательством и утвержденными инструкциями к применению. Отдельное внимание следует уделять проведению элиминационных мероприятий (по показаниям - применению препаратов для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа (прочие назальные препараты, код АТХ R01AX10) - изотонических солевых растворов или барьерных средств на основе микрокристаллической целлюлозы - топических сорбентов), минимизируя медикаментозное воздействие [137]. В связи с отсутствием клинических испытаний у детей младших возрастных групп существуют определенные ограничения в назначении некоторых препаратов.

Антигистаминные средства системного действия. У детей симптомы АР могут отразиться на когнитивной функции и учебе в школе, которые под влиянием антигистаминных средств системного действия с седативным эффектом (препаратов первого поколения) могут еще более ухудшиться. Спектр нежелательных явлений (НЯ) данных препаратов характеризуется негативным влиянием на когнитивную сферу - восприятие, внимание, образное мышление, память, аналитико-синтетические процессы, психомоторную деятельность, вероятностное прогнозирование, мелкую моторику, и в целом на качество жизни. Кроме того, такие НЯ как изменение структуры сна (угнетение REM-фазы сна), развитие обструктивных апноэ во сне и дневная сонливость, также могут привести к снижению способности к обучению, развитию социальной дезадаптации, нарушению когнитивного развития [93 - 94].

Особенности регистрации препаратов обусловили ограничение доступных для применения в педиатрической практике антигистаминных средств системного действия последнего поколения: так, цетиризин**, дезлоратадин разрешены с возраста 6 мес, лоратадин** - с 2 лет, тогда как антигистаминные средства системного действия (первого поколения) разрешены с 1 мес - хлоропирамин**, диметинден. При выборе антигистаминного средства системного действия следует руководствоваться действующим законодательством и утвержденными инструкциями к применению; при достижении пациентом соответствующего возраста - отдавать предпочтение антигистаминным средствам системного действия (неседативным, второго поколения) [2, 93 - 94, 158 - 160].

Кромоглициевая кислота** имеет хороший профиль безопасности, эффективна при таких симптомах АР как зуд в носу, чихание и ринорея; однако использование данного препарата ограничено необходимостью высокой кратности применения, более низкой эффективностью по сравнению с интраназальными кортикостероидами и отсутствием эффекта в отношении заложенности носа [2, 7, 159 - 161].

Кортикостероиды (местного, назального применения - интраназальные глюкокортикостероиды, ИНГКС) являются эффективными средствами лечения АР. Применение ИНГКС у детей с АР позволяет не только снизить выраженность назальной обструкции и других симптомов ринита, но и уменьшить степень выраженности гипертрофии аденоидных вегетаций, а, следовательно, и необходимость в хирургическом лечении. Комбинированные препараты - интраназальные антигистаминные и интраназальные кортикостероиды (ИНГКС) - сочетают действие обоих классов препаратов - быстрое начало действия и выраженный противовоспалительный эффект.

Многочисленные исследования, проводившиеся у детей, показали, что применение современных ИНГКС в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Тем не менее, кортикостероиды для местного (назального) применения следует назначать в минимальных терапевтических суточных дозах, при длительном применении - контролировать рост ребенка. Безопасность ИНГКС и вероятность развития нежелательных эффектов определяется их системной биодоступностью и уровнем инактивации кортикостероидов при первичном прохождении через печень. На территории РФ зарегистрированы и разрешены к применению в педиатрической практике следующие ИНГКС: флутиказона фуроат и мометазон (применяют у детей с 2 лет), флутиказон (флутиказона пропионат, применяют с 4 лет), беклометазон** и будесонид** (с 6 лет). Среди современных ИНГКС наиболее низкой системной биодоступностью (от 0,1% до 1 - 2%) характеризуются препараты: флутиказона фуроат, мометазон и флутиказон (флутиказона пропионат). Следует использовать минимально достаточные дозы, ограничить применение ИНГКС с высокой биодоступностью, таких как будесонид** (30 - 40%) и беклометазон** (40 - 50%) [162 - 163]. При назначении терапии необходимо учитывать высокую системную биодоступность дексаметазона (более 80%), который входит в состав многих комбинированных препаратов местного действия, часто применяющихся для лечения острых и хронических воспалительных заболеваний носоглотки [2, 4, 7, 97, 157 - 163].

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов. В детской практике АР может проявляться в структуре аллергической мультиморбидности, предшествовать или сопутствовать БА [164]. У детей с АР, страдающих БА, назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов позволяет избежать полипрагмазии, а также может иметь стероидсберегающий эффект. Монтелукаст в дозе 4 мг разрешен к применению у детей с 2 лет, в дозе 5 мг - с 6 лет [2, 4, 7, 125, 159 - 160].

АСИТ, согласно официальным инструкциям к лекарственным препаратам, можно проводить у детей старше 5 лет. Проведение АСИТ у детей с АР позволяет предотвратить трансформацию АР в БА и расширение спектра причинно-значимых аллергенов [2, 4, 35 - 37, 44, 159 - 160]. Наличие лечебных аллергенов для проведения сублингвальной АСИТ существенно расширяет возможность этого метода в педиатрической практике (высокий уровень безопасности, отсутствие необходимости делать инъекции, отсутствие необходимости частых визитов к врачу). При назначении детям сублингвальной АСИТ родителям/законными представителям необходимо разъяснить важность тщательного соблюдения назначений врача, схемы лечения, предупредив ситуации умышленного/неумышленного нарушения рекомендаций и бесконтрольного лечения.