Приложение N 3. Учетная карточка профилактического визита (Типовая форма)

┌─────────────┐

│ место │

│ для QR-кода │

└─────────────┘

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный

государственный надзор в области защиты населения

и территорий от чрезвычайных ситуаций (далее - надзор)

___________________________________________________________________________

(адрес органа, осуществляющего надзор)

___________________________________________________________________________

(номер телефона (с указанием кода), адрес электронной почты

(при наличии) органа, осуществляющего надзор)

Учетная карточка профилактического визита

от "__" ________ 20__ г. N _____

1. Контролируемое лицо:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица

или полное наименование контролируемого лица, индивидуальный

номер налогоплательщика (ИНН)

2. Профилактический визит проводился по адресу места осуществления

деятельности контролируемого лица:

___________________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности контролируемого лица,

в отношении которого проводится профилактический визит)

3. Обязательность профилактического визита:

___________________________________________________________________________

(да/нет)

4. Форма проведения профилактического визита:

___________________________________________________________________________

(по месту осуществления деятельности контролируемого

лица/в формате видео-конференц-связи)

5. Информация, доведенная до контролируемого лица:

___________________________________________________________________________

(информация, определенная частью 1 статьи 52 Федерального

закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном

контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации")

6. Дополнительная информация:

___________________________________________________________________________

(дополнительная информация, связанная с проведением

профилактического визита (при наличии)

____________________________________ __________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество подпись

(при наличии) должностного лица,

проводившего профилактический визит)