Отдаленные осложнения
ретроградная эякуляция после ТУРП встречается в среднем у 65,4% пациентов;
склероз шейки мочевого пузыря наблюдается у 4,7%;
стриктура уретры может возникнуть у 3,8%;
эректильная дисфункция развивается у 6,5%;
недержание мочи встречается в 2%.
Показания к выполнению БиТУРП совпадают с таковыми для стандартной МТУРП. Техника выполнения оперативного вмешательства идентична монополярной трансуретральной резекции простаты. Отличие "стандартной" и "биполярной" М-ТУРП состоит в том, что биполярная операция выполняется в физиологическом растворе (натрия хлорид** 0,9% Код АТХ: B05BB01 Электролиты), и энергия не проходит через тело пациента, распространяясь между двумя полюсами на петле (истинная биполярная резекция) или петлей и тубусом резектоскопа (псевдобиполярная резекция). У биполярной резекции более выраженный коагуляционный эффект и более высокий профиль безопасности у пациентов с повышенной кровоточивостью и/или использующими кардиостимуляторы. Отдельные публикации, посвященные сравнению ближайших и отдаленных результатов операции, не выявили статистически значимой разницы между биполярным и монополярным вариантом выполнения МТУРП [101 - 113]. Осложнения БиТУРП имеют более благоприятный профиль, нежели МТУРП в связи с отсутствием ТУР-синдрома, более низкую кровопотерю и частоту возникновения гемотампонады [104 - 106].
- ТУИП рекомендуется пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени и объем простаты < 30 см3 без средней доли [112 - 113].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: Обязательным условием для выполнения этой операции является отсутствие "средней доли" и объем простаты < 30 см3 с учетом большего числа проведенных КИ с установленным порогом объема простаты до 30 см3, однако в трех исследованиях объем простаты был до 60 см3. Эффективность ТУИП сопоставима с ТУРП, однако имеет более низкую частоту осложнений (отсутствие ТУР-синдрома, низкий риск кровотечений), но следует помнить, что по данным метаанализа 6 КИ, повторное оперативное лечение более чем в два раза чаще выполняется после ТУИП (18,4%), чем после ТУР ПЖ (7,2%) [112 - 113].
- Рекомендуется выполнение ThuFVARP пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени, обусловленными ДПО, в качестве альтернативы МТУРП и БиТУРП и предпочтительна пациентам, принимающим антиагрегантную/антикоагулянтную терапию без возможности ее отмены, либо перевода на низкомолекулярные гепарины (Код АТХ: B01AB06 Надропарин натрия) [114 - 128].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: В самый крупный метаанализ включено 9 РКИ и 7 нерандомизированных исследований. Результаты свидетельствуют об отсутствии клинически значимых различий по эффективности (показатель шкалы IPSS, качества жизни и Qмакс) между ThuFVARP и моно- или биполярной ТУРП через 12 месяцев наблюдения [120 - 124].
- Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежностная) рекомендуется пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени, обусловленными ДПО, и объемом простаты > 80 см3, при невозможности выполнения БиТУЭП, HoLEP, ThuLEP, ThuFLEP, ThuVEP, ThuFVEP, ЛАЭ, РААЭ [129 - 141].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: При высокой эффективности этот вариант оперативного вмешательства наиболее инвазивный и сопряжен с более высоким риском осложнений по сравнению с эндоскопическими методами [132 - 140]. В долгосрочной эффективности данной операции сомнений нет, что демонстрируют множество РКИ [129, 130].
Эффект операции стойкий, рецидивы регистрируются очень редко и в основном являются "ложными" (обусловлены разрастанием резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной в ходе первой операции.
Смертность после открытой аденомэктомии составляет < 1%, частота гемотрансфузии - 7 - 14%, вероятность недержания мочи - до 10%, склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистрируются у 6% пациентов [129, 130].
Одним из главных условий оказания качественной хирургической помощи пациентам с ДГПЖ является минимизация инвазивности и осложнений при высокой эффективности. Альтернативой открытой аденомэктомии при объеме простаты > 80 см3 явилась трансуретральная энуклеация гиперплазии простаты, которая стала возможна с внедрением в клиническую практику современных лазерных технологий и биполярных инструментов. Данные операции обладают сопоставимой с открытой аденомэктомией эффективностью и меньшим риском осложнений [132 - 140].
- Трансуретральная энуклеация гиперплазии простаты (БиТУЭП, HoLEP, ThuLEP, ThuFLEP, ThuVEP, ThuFVEP) рекомендуется пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени, обусловленными ДПО и является предпочтительной у пациентов с объемом простаты > 80 см3, однако, может применяться и при меньших объемах, а также у пациентов, принимающих антикоагулянты (АТХ код: B01AА Антагонисты витамина K) и антиагреганты (АТХ код: B01AC Антиагреганты кроме гепарина) [168, 169, 182, 183, 190].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии: Техника выполнения этих операций имеет свои особенности и требует специального обучения, так как наиболее важным фактором высокой эффективности и снижения частоты осложнений является опыт хирурга [170 - 173]. Следует отметить, что большинство публикаций на эту тему освещают методику HoLEP. Однако за последние 10 лет опубликовано множество РКИ и систематических обзоров, сравнивающих различные методики трансуретральной энуклеации гиперплазии простаты, где показаны сопоставимые по эффективности и безопасности результаты [141 - 169, 174 - 190]. В качестве альтернативы методики HoLEP может рассматриваться ThuFLEP. Так, в нескольких исследованиях показано, что ThuFLEP обладает сопоставимой с HoLEP эффективностью и безопасностью [245 - 247]. Более того, ThuFLEP как и HoLEP характеризуется высокой эффективностью и низкой частотой осложнений при оценке долгосрочных результатов [248].
- Рекомендуется выполнение DiLEP пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени, обусловленной ДПО и объемом простаты < 80 см3 в качестве альтернативы БиТУРП и БиТУЭП [192 - 194].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: в нескольких РКИ с длительностью наблюдения до 12 месяцев сравнивали DiLEP ("зеленый" лазер) с БиТУРП, БиТУЭП и HoLEP у пациентов с объемом ПЖ < 80 см3 и показали сопоставимую эффективность в показателе шкалы IPSS, качества жизни и Qмакс. [192 - 196]. Данный метод может считаться альтернативным и требует дальнейшего изучения.
- ЛАЭ, РААЭ рекомендуется выполнять пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени, обусловленным ДПО, при объеме простаты > 80 см3 как альтернативу трансуретральной энуклеации гиперплазии предстательной железы и ОАЭ [199, 200, 201, 202].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: эндовидеохирургическая аденомэктомия может быть выполнена лапаро- и экстраперитонеоскопически, а также робот-ассистированно. Являясь альтернативой открытой аденомэктомии, она показывает сопоставимые с ней функциональные результаты при меньшей кровопотере, длительности госпитализации и катетеризации. В ряде случаев, когда инфравезикальная обструкция, обусловленная ДГПЖ, сопровождается камнями и дивертикулами мочевого пузыря больших размеров, эндовидеохирургическая аденомэктомия является безопасной и эффективной альтернативой открытой аденомэктомии [197 - 204].
- БиТУВП рекомендуется пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени, обусловленными ДПО, при объеме простаты от 30 до 80 см3 и предпочтительна у пациентов, принимающих антикоагулянты (АТХ код: B01AA Антагонисты витамина K) и антиагреганты (АТХ код: B01AC Антиагреганты кроме гепарина). [102, 196, 205 - 209]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: Современные лазерные и биполярные технологии позволяют выполнять не только эффективную эндоскопическую аденомэктомию, но вапоризацию/резекцию простаты, сопоставимую с ТУРП по кратко- и среднесрочным результатам лечения. К таким методам относятся вапоризация с использованием гольмиевого, тулиевого, "зеленого" и диодного лазеров, а также биполярных систем. Эти методы считаются альтернативными ТУРП. Следует отметить, что в последние годы в литературе встречается все меньше публикаций относительно данных методов, что связано с возросшим опытом применения более радикальных операций - энуклеаций гиперплазии простаты. [137, 205 - 209].
В последние 10 лет изучается только плазменная система с электродом типа "mushroom" или "button". Результаты РКИ объединены в три метаанализа и два систематических обзора с описательным синтезом [102, 205 - 209]. В большинстве РКИ длительность наблюдения составила 12 месяцев. Самый длительный период наблюдения (36 месяцев) был в небольшом РКИ (n = 40), а в следующем РКИ (n = 340) он составил 18 месяцев. Ранние объединенные результаты свидетельствуют об отсутствии различий в краткосрочной эффективности (до 12 месяцев, показатель шкалы IPSS, качества жизни, Qмакс) плазмакинетической вапоризации и ТУР ПЖ.
- Эндоваскулярная эмболизация сосудов (ЭПА рекомендуется пациентам с абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству по поводу СНМП, обусловленных ДПО [215 - 218].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: принцип метода основан на снижении артериального притока к предстательной железе, что приводит к достаточно быстрому уменьшению ее объема и снижению выраженности симптомов нижних мочевых путей. В условиях рентгеноперационной производится селективная эмболизация простатических артерий микрочастицами диаметром от 45 - 700 мкм. По данной методике имеются систематическое ревю и мета-анализ [215, 216]. С апреля 2018 года ЭПА входит в перечень методов, рекомендованных для лечения ДГПЖ в Великобритании, по данным NICE (National Institute for Health and Care Excellence) [217]. В августе 2016 года FDA (Food and Drug Administration) одобрила проведение ЭПА в США [218].
- Простатические стенты рекомендуется применять у пациентов с противопоказаниями к оперативному вмешательству по поводу ДПО. Они могут быть альтернативой дренированию мочевого пузыря постоянным уретральным катетером или само-катетеризации [219].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Простатические стенты могут быть постоянными и временными и, будучи эндоскопически помещенными в простатический отдел мочеиспускательного канала, расширяют его просвет. Метаанализ результатов их применения свидетельствует, что у 16% больных эффективность применения стентов может быть признана неудовлетворительной в первые 12 мес. после установки. Основная причина - произвольная миграция стента (37%) и рецидив инфравезикальной обструкции (14%). В течение первых 5 лет после установки стенты оказываются неэффективными приблизительно у 1/3 пациентов [219].
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей