Показания к оперативному лечению ДГПЖ

- рецидивирующая задержка мочеиспускания;

- выраженная инфравезикальная обструкция;

- камни мочевого пузыря;

- интермиттирующая макрогематурия;

- гидронефроз, обусловленный ДГПЖ, с или без ХБП;

- большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания);

- неэффективность предшествующей медикаментозной терапии.

Относительным показанием к операции является наличие "средней доли", присутствие которой, как известно, существенно снижает вероятность успеха медикаментозной терапии.

Увеличение простаты, даже весьма выраженное, не сопровождаемое тяжелой симптоматикой, не является показанием к выполнению оперативного вмешательства, но в то же время это один из факторов прогрессии заболевания.

В арсенале современного уролога имеются множество различных хирургических методик лечения СНМП, обусловленных ДГПЖ, которые разделяются на 5 основных видов:

1. Резекция предстательной железы (МТУРП, БиТУРП, ThuFVARP, ТУИП);

2. Энуклеация предстательной железы (открытая - ОАЭ, биполярная - БиТУЭП, лазерная - HoLEP, ThuLEP, ThuFLEP, ThuVEP, ThuFVEP, DiLEP, эндовидеохирургическая - ЛАЭ, роботассистированная - РААЭ);

3. Вапоризация (биполярная - БиТУВП, лазерная);

4. Альтернативные методы - Эндоваскулярная эмболизация сосудов (ЭПА);

5. Неаблативные методы - простатические стенты (установка стента в мочевыводящие пути)

С учетом имеющихся в литературе данных долгосрочных наблюдений, в качестве эталона для оценки эффективности малоинвазивных оперативных методов лечения ДГПЖ должны выступать МТУРП и открытая аденомэктомия [97].

Метаанализ 23 современных КИ, сравнивающих функциональные результаты и осложнения после моно- и БиТУРП, БиТУЭП, БиТУВП и лазерной энуклеации по поводу ДПО с максимальной длительностью наблюдения 5 лет, показал статистически сопоставимую эффективность и безопасность данных методик, а выбор метода оперативного лечения для каждого пациента должен быть индивидуальным и зависеть от его клинического статуса [98].

Необходимо отметить, что в особенно тяжелых случаях декомпенсированной ДПО при выраженной хронической задержке мочеиспускания, тяжелой ХБП и других состояниях возможно выполнение "двухэтапного лечения". При этом первым этапом является суправезикальная деривация мочи (цистостомия), позволяющая в последующем назначить пациенту специфическую терапию по восстановлению сократительной способности мочевого пузыря и устранению клинических проявлений ХБП. Позднее выполняется "отсроченная операция" по удалению аденоматозных узлов одним из перечисленных выше способов. Система скрининга заболеваний предстательной железы, приведенная нами в начале данной главы, существенно сократила количество пациентов, нуждающихся в "двухэтапном лечении".

- Рекомендуется пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени, обусловленными ДПО, выполнение МТУРП и БиТУРП [102 - 111]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: в некоторых клиниках, располагающих большим опытом выполнения М- и БиТУРП, верхняя граница объема простаты может повышаться до 120 см³. Метод эффективен у 80% пациентов. Результатом этой операции является увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение балла IPSS на 70% и балла QoL на 69%. Количество остаточной мочи уменьшается на 77% [98].

ТУР предстательной железы многие годы считается "золотым стандартом" оперативного лечения ДГПЖ размерами до 80 см³.

В зависимости от объема удаленной ткани простаты следует различать следующие виды ТУРП:

- "псевдо-ТУР" (удаляется лишь небольшая часть гиперплазированной ткани - 10 - 20% объема, не более 10 - 15 г) преимущественно из области шейки мочевого пузыря, или часть средней доли ДГПЖ (создание "мочевой дорожки");

- "парциальная ТУР" (удаляется 30 - 80%). В зависимости от объема резекции "парциальную ТУР" подразделяют на "паллиативную ТУР" и "субтотальную ТУР";

- "тотальная ТУР" (трансуретральная аденомэктомия): удаляется практически 90 - 100% объема гиперплазированной ткани, что соответствует открытой операции.

Радикальность выполнения ТУРП определяет риск необходимости повторного вмешательства. В среднем этот риск составляет 1 - 2% в год. На примере более чем 20 000 пациентов было продемонстрировано, что повторная операция (повторная ТУРП, уретротомия или резекция шейки мочевого пузыря) потребовалась 5,8, 12,3 и 14,7% пациентов через 1 год, 5 и 8 лет наблюдения [99].