2.4. Инструментальные диагностические исследования

Инструментальные методы обследования включают методы визуализации, функциональной и эндоскопической диагностики.

- Рекомендуется всем пациентам при обследовании по поводу СНМП/ДГПЖ выполнять ультразвуковое исследование предстательной железы, трансабдоминальное и ультразвуковое исследование мочевого пузыря для оценки состояния тканей исследуемых органов, выявления злокачественных новообразований и других сопутствующих заболеваний, выбора метода лечения [40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В ходе исследования оценивают размеры (объем), конфигурацию, эхографические тканевые характеристики ПЖ, внутриорганные образования (узловые структуры, кисты, камни) и включения. Обращают внимание на наличие средней доли и внутрипузырной протрузии ПЖ. Некоторые специалисты раздельно рассчитывают объем ПЖ и объем узлов гиперплазии. Ультразвуковое исследование позволяет заподозрить наличие РПЖ и хронического простатита. Регистрируют изменения со стороны стенки мочевого пузыря, ее трабекулярность, наличие дивертикулов или псевдодивертикулов. Метод дает возможность выявить камни мочевого пузыря и сопутствующие новообразования мочевого пузыря [7]. Корреляция между величиной IPSS и объемом ПЖ - отсутствует [16]. Оценка размера ПЖ важна для выбора метода хирургического лечения, например, открытой аденомэктомии, энуклеации, трансуретральной резекции или малоинвазивных методов. Размер ПЖ также важен перед назначением ингибиторов 5-АР. Размер ПЖ позволяет прогнозировать прогрессирование симптомов и риск осложнений [40].

- Рекомендуется при обследовании пациентов с СНМП/ДГПЖ для уточнения состояния ПЖ выполнять ТРУЗИ по показаниям: при подозрении на РПЖ; перед планируемым оперативным лечением; при наличии грубых изменений ПЖ, выявленных при ультразвуковом исследовании предстательной железы, трансабдоминальном [40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ТРУЗИ дает возможность детально оценить состояние и направление роста ПЖ, произвести точные измерения ее размеров и объема (в том числе по зонам), отдельно рассчитать объем узлов гиперплазии, выявить ультразвуковые признаки РПЖ, хронического простатита, склероза ПЖ. ТРУЗИ превосходит трансабдоминальное УЗИ в измерении объема ПЖ. Результаты исследования могут быть использованы при планировании тактики консервативного или оперативного лечения. Выявление увеличения средней доли ПЖ имеет принципиальное значение, так как быстрое прогрессирование ИВО у этих больных делает применение консервативных методов лечения малоперспективным [2, 4, 7].

- Рекомендуется всем пациентам с СНМП ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи для оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря и исключения хронической задержки мочи [41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Объем остаточной мочи (ООМ) можно установить по данным трансабдоминального УЗИ или катетеризации. Наличие остаточной мочи не всегда связано с ИВО, поскольку повышенный ООМ может быть следствием, как обструкции, так и плохой сократимости детрузора (гипоактивность детрузора) [42, 43]. При объеме 50 мл положительная и отрицательная прогностическая ценность ООМ в определении ИВО составляет 63% и 52% соответственно [44]. Большой ООМ не считается противопоказанием к динамическому наблюдению или медикаментозной терапии, хотя он может отражать дисфункцию мочевого пузыря и прогнозировать плохой ответ на лечение. В ряде исследований большой исходный ООМ коррелировал с повышенным риском ухудшения симптоматики [31]. Оценка изменения ООМ позволяет выявить пациентов с риском ОЗМ [31]. Это особенно важно при лечении больных, получающих M-холиноблокаторы. Напротив, исходный ООМ обладает низкой прогностической ценностью в определении риска инвазивного лечения у пациентов, получающих -адреноблокаторы [45]. Однако, из-за большой вариабельности результатов повторных исследований, порог ООМ для принятия решения о том или ином виде лечения еще не установлен [4, 5].

- Рекомендуется выполнять трансабдоминальное ультразвуковое исследование почек при первичном обследовании пациентов по поводу СНМП/ДГПЖ при наличии большого объема остаточной мочи, гематурии или мочекаменной болезни [2, 4, 5, 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Исследование позволяет визуализировать почки и верхние мочевые пути, определить размеры почек, состояние их паренхимы, наличие в почках патологических изменений (камни, опухоли и др.), выявить расширение чашечно-лоханочной системы. В международных рекомендация предписано выполнять ультразвуковое исследование почек по показаниям: при большом объеме остаточной мочи, гематурии или мочекаменной болезни [2, 4, 5]. Это связано с тем, что у мужчин с СНМП риск злокачественных образований верхних мочевыводящих путей или других изменений не превышает показатели в общей популяции [4, 5]. Ряд аргументов высказывается в пользу проведение УЗИ вместо экскреторной урографии. УЗИ дает более качественное описание образований почки, возможность исследования печени и забрюшинного пространства и одновременную оценку мочевого пузыря, ООМ и ПЖ, наряду с более низкой стоимостью, частотой осложнений и отсутствием лучевого воздействия [40]. Учитывая современное состояние отечественного здравоохранения и большое число недостаточно обследованных пациентов пожилого возраста [46], решено включить в программу первичного обследования больных с СНМП/ДГПЖ выполнение ультразвукового исследования почек и верхних мочевых путей.

- Рекомендуется при обследовании выполнять измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию) всем пациентам с СНМП/ДГПЖ для оценки характеристик мочеиспускания [49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Определение скорости мочеиспускания - это широко распространенный базовый неинвазивный и недорогой уродинамический метод, позволяющий объективно оценить характеристики мочеиспускания. Метод основан на графической регистрации изменений объемной скорости мочеиспускания. Наиболее часто для оценки данных УФМ используют показатели максимальной скорости потока мочи (Qmax), средней скорости потока (Qave), выделенного объема мочи (Vcomp) и тип урофлоуметрической кривой (нормальный, обструктивный, необструктивный, неоднозначный). Показатели УФМ зависят от объема мочеиспускания, возраста больного, условий проведения исследования и могут варьировать. Для получения более достоверных данных, УФМ рекомендуют проводить не менее двух раз, в условиях функционального наполнения мочевого пузыря (150 - 350 мл), при возникновении естественного позыва к мочеиспусканию [47, 48]. Значения Qmax превышающие 15 мл/сек для пациентов с ДГПЖ считают нормальными. Уменьшение Qmax до 10 - 15 мл/сек расценивают, как умеренное нарушение, а ниже 10 мл/сек - как значительное. В то же время, только по результатам УФМ невозможно достоверно судить о наличии или отсутствии ИВО. Особенно это касается группы пациентов с Qmax 10 - 15 мл/сек, где число больных с ИВО и без такового оказалось примерно поровну. Низкая Qmax может быть следствием ИВО, гипоактивности детрузора или недостаточного наполнения мочевого пузыря [49]. Диагностическая точность УФМ в выявлении ИВО значительно варьирует и в большой степени зависит от выбранных пороговых показателей. При пороге Qmax 10 мл/с специфичность метода в отношении ИВО составляет 70%, положительная прогностическая ценность - 70%, а чувствительность - 47%. Специфичность при пороговом значении Qmax 15 мл/с составляет 38%, положительная прогностическая ценность - 67%, а чувствительность - 82% [50]. Даже если Qmax составляет более 15 мл/с, нельзя полностью исключить ИВО, учитывая возможные физиологические компенсаторные процессы. В связи с этим ценность УФМ как диагностического метода ограничена, поскольку она не позволяет выявить причину снижения Qmax. УФМ следует проводить до назначения медикаментозного или хирургического лечения и в последующем использовать для оценки его эффективности [2, 4, 5]. Целесообразно после урофлоуметрии проводить определение объема остаточной мочи ультразвуковым методом [2, 4, 5].

- Рекомендуется выполнение КУДИ пациентам с СНМП и увеличением ПЖ по следующим показаниям: возраст пациента моложе 50 лет; объем мочеиспускания при УФМ менее 150 мл; объем остаточной мочи 300 мл и более; Qmax - 15 мл/с и более при жалобах на наличие СНМП; подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и/или наличие нейропатии; сохранение СНМП после оперативного лечения ДГПЖ; отсутствие эффекта от консервативной терапии [2, 4, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При СНМП/ДГПЖ у мужчин наиболее широко применяемые методы - это цистометрия наполнения и исследование "давление/поток". Основные задачи КУДИ включают изучение функциональных механизмов СНМП и выявление возможных факторов риска неблагоприятных исходов лечения (для принятия информированного решения). При обследовании пациентов с СНМП возможно выявление следующих основных типов уродинамических нарушений со стороны нижних мочевых путей: механическая ИВО (обусловленная ростом ДГПЖ); динамическая функциональная обструкция (обусловленная спазмом гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря, ПЖ и простатического отдела уретры); снижение сократительной способности детрузора; гиперактивность детрузора; нейрогенная детрузорная гиперактивность [2, 4, 7]. Исследование отношения давление/поток является единственным способом, позволяющим отделить мужчин с низкой максимальной скоростью потока мочи, обусловленной нарушением функции детрузора, от пациентов с истинной ИВО [2, 4, 6].

Показания к КУДИ: возраст пациента моложе 50 лет; объем мочеиспускания при УФМ менее 150 мл; объем остаточной мочи 300 мл и более; Qmax - 15 мл/с и более при жалобах на наличие СНМП; подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и/или наличие нейропатии; сохранение СНМП после оперативного лечения ДГПЖ; отсутствие эффекта консервативной терапии [2, 4]. Выполнение КУДИ целесообразно при планировании оперативного лечения мужчинам с наличием в анамнезе клинической или подозрением на субклиническую патологию центральной и периферической нервной системы (диабетическая полинейропатия, нарушение мозгового или спинального кровообращения, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, изменения со стороны межпозвонковых дисков в пояснично-крестцовом отделе и т.п.). КУДИ позволяет дифференцировать причины расстройства мочеиспускания - ИВО, нарушение сократительной способности мочевого пузыря и сложные нейрогенные расстройства мочеиспускания, такие, как гиперактивность детрузора, нарушение чувствительности мочевого пузыря, гипоактивность детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия, и т.д. Исследование "давление/поток" дает возможность диагностировать ИВО, которая характеризуется повышением давления детрузора и снижением скорости потока мочи при мочеиспускании. ИВО при доброкачественной простатической обструкции необходимо дифференцировать от гипоактивности детрузора, которая проявляется снижением давления детрузора при мочеиспускании в сочетании со снижением скорости мочеиспускания [8]. Описана корреляция между ИВО и гиперактивностью детрузора [51]. У мужчин с СНМП, связанными с доброкачественным увеличением ПЖ, гиперактивность детрузора наблюдают в 61% случаев. Показатель независимо коррелирует со степенью ИВО и возрастом [51]. Распространенность гипоактивности детрузора у мужчин с СНМП составляет примерно 11 - 40% [52]. Считают, что сократимость детрузора при длительном течении ИВО достоверно не снижается, а хирургическое устранение ИВО не улучшает сократимость [53]. В литературе нет опубликованных рандомизированных контролируемых исследований описывающих мужчин с СНМП и возможной ИВО, в которых бы сравнивали стандартные методы исследования (УФМ и определение ООМ) с исследованием "давление/поток" [4, 5]. Проведение КУДИ до операции влияет на тактику лечения, позволяя снизить число хирургических вмешательств, но не уменьшает числа мужчин с сохраняющимися после операции СНМП [54]. Особое значение уродинамические методы играют при обследовании пациентов, имеющих в анамнезе клиническую или субклиническую патологию ЦНС в сочетании с увеличением ПЖ. Детальное уродинамическое исследование у данной категории больных может помочь определить вклад имеющихся нейрогенных расстройств в симптоматику ДГПЖ [2, 4]. Тем не менее, сегодня не сформированы общепризнанные показания к КУДИ у пациентов с СНМП/ДГПЖ. В связи с инвазивным характером уродинамического исследования его, обычно, не проводят при первичном обследовании, а выполняют при необходимости изменения тактики лечения вследствие его недостаточной эффективности. Предлагают разные подходы к назначению исследования "давление/поток" мужчинам в возрасте > 80 и < 50 лет, что отражает отсутствие убедительных данных клинических исследований и согласованной позиции экспертов. Кроме того, не достигнуто консенсуса по вопросу выполнения КУДИ перед операцией мужчинам с преобладанием симптомов фазы опорожнения и Qmax > 10 мл/с. При этом, эксперты признают, что при Qmax < 10 мл/с наличие ИВО высоко вероятно и исследование "давление/поток" проводить не обязательно [4, 5]. Пациентов с сопутствующими неврологическими заболеваниями, включая больных после операций на органах таза, необходимо обследовать согласно рекомендациям по нейроурологии [55].

- Рекомендуется пациентам с СНМП и увеличением ПЖ выполнять уретроцистоскопию при наличии в анамнезе микро- или макрогематурии, стриктуры уретры, рака мочевого пузыря, длительно текущей инфекции мочевого пузыря или выявлении при УЗИ изменений со стороны стенки мочевого пузыря для исключения новообразования [2, 4, 54].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Уретроцистоскопия не относится к рутинным методам обследования пациентов с СНМП и подозрением на ДГПЖ. Ее считают показанной при наличии в анамнезе микро- или макрогематурии, стриктуры уретры, рака мочевого пузыря, длительно текущей инфекции мочевого пузыря или выявлении при УЗИ изменений со стороны стенки мочевого пузыря для исключения новообразования. [2, 4] Необходимость в эндоскопическом исследовании определяется в каждом случае, исходя из клинической ситуации. В ряде случаев, выраженные изменения детрузора, в результате его гипертрофии, трабекулярности, дивертикулеза или образования конкрементов - не позволяют исключить наличие опухоли мочевого пузыря, что является показанием к выполнению эндоскопического исследования. Выявлена зависимость между цистоскопической картиной (степень трабекулярности мочевого пузыря и обструкции уретры) и уродинамическими показателями, гиперактивностью детрузора низкой податливостью стенки мочевого пузыря. Однако следует отметить, что примерно у 15% пациентов с нормальными данными цистоскопии была диагностирована ИВО, а у 8% больных не было обструкции даже при наличии выраженной трабекулярности [56].

- Рекомендуется выполнение уретрографии восходящей пациентам с СНМП и увеличением ПЖ по специальным показаниям: при подозрении на стриктуру уретры [54].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Микционную цистоуретрографию не выполняют при рутинном обследовании мужчин с СНМП. Тем не менее, у отдельных пациентов микционная цистоуретрография позволяет диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дивертикулы мочевого пузыря или патологические изменения уретры. Выполнение ретроградной уретрографии показано при подозрении на стриктуру уретры [2, 4].

- Рекомендуется выполнять обзорную урографию и внутривенную урографию при обследовании пациентов с СНМП и увеличением ПЖ только при наличии инфекции мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, оперативных вмешательств на мочевыводящих путях в анамнезе; подозрении на опухоль мочевыводящих путей, гематурии [2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Обзорную и экскреторную урографию не считают обязательными исследованиями у больных ДГПЖ и выполняют по показаниям при наличии инфекции мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, оперативных вмешательств на мочевыводящих путях в анамнезе; подозрении на опухоль мочевыводящих путей, гематурии [2, 4].

- Рекомендуется выполнять компьютерную томографию почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием и магнитно-резонансную томографию органов малого таза с внутривенным контрастированием при обследовании пациентов с СНМП и увеличением ПЖ только при наличии показаний для исключения РПЖ, опухолей мочевыводящих путей и других заболеваний [2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Эти обследования назначают только в диагностически сложных случаях, для исключения РПЖ, опухолей мочевыводящих путей и других заболеваний [2, 4].