Срок действия документа ограничен 16 июля 2030 года.
Постановление Правительства РФ от 13.07.2024 N 958 "Об утверждении Правил выплаты выкупной суммы при возникновении особых жизненных ситуаций"

Приложение N 1. Справка об оказании платных медицинских услуг, включенных в перечень видов дорогостоящего лечения для целей применения подпункта 1 пункта 6 статьи 36.41 Федерального закона "О негосударственных пенсионных фондах", утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2023 г. N 3392-р (форма)

Приложение N 1

к Правилам выплаты выкупной

суммы при возникновении особых

жизненных ситуаций

(форма)

ИНН _____________

КПП _____________

СПРАВКА

об оказании платных медицинских услуг, включенных в перечень видов дорогостоящего лечения для целей применения подпункта 1 пункта 6 статьи 36.41 Федерального закона "О негосударственных пенсионных фондах", утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2023 г. N 3392-р

Номер справки _________________

Дата выдачи справки ____________

Данные медицинской организации (обособленного подразделения медицинской организации) или индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность: _________________________________________________

(наименование медицинской организации (обособленного подразделения медицинской организации) или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность)

Данные пациента:

фамилия

имя

отчество (при наличии)

дата рождения ____________

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид документа __________________ серия и номер _____________________________

дата выдачи ______________________

СНИЛС пациента

Реквизиты договора на оказание медицинских услуг

Вид дорогостоящего лечения

Стоимость медицинских услуг

Расчетный счет медицинской организации (обособленного подразделения медицинской организации) или индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

Медицинские услуги оплачены пациентом __________ (да, нет)

Дата оплаты услуг пациентом _________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, выдавшего справку

Подпись лица, выдавшего справку

Место печати (при наличии)

Правила выплаты выкупной суммы при возникновении особых жизненных ситуаций Приложение N 2. Правила заполнения формы справки об оказании платных медицинских услуг, включенных в перечень видов дорогостоящего лечения для целей применения подпункта 1 пункта 6 статьи 36.41 Федерального закона "О негосударственных пенсионных фондах", утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2023 г. N 3392-р