Приложение N 2

к Правилам выплаты выкупной

суммы при возникновении особых

жизненных ситуаций

ПРАВИЛА

ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ СПРАВКИ ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ

УСЛУГ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ ВИДОВ ДОРОГОСТОЯЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ

ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ПРИМЕНЕНИЯ ПОДПУНКТА 1 ПУНКТА 6 СТАТЬИ 36.41

ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "О НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ ПЕНСИОННЫХ

ФОНДАХ", УТВЕРЖДЕННЫЙ РАСПОРЯЖЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 29 НОЯБРЯ 2023 Г. N 3392-Р

1. Справка об оказании платных медицинских услуг, включенных в перечень видов дорогостоящего лечения для целей применения подпункта 1 пункта 6 статьи 36.41 Федерального закона "О негосударственных пенсионных фондах", утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2023 г. N 3392-р (далее соответственно - перечень видов дорогостоящего лечения, справка), заполняется медицинской организацией (обособленным подразделением медицинской организации) или индивидуальным предпринимателем, осуществляющим медицинскую деятельность (далее - медицинская организация), имеющими соответствующие лицензии, выданные в соответствии с законодательством Российской Федерации, оказывающими в том числе платные медицинские услуги, в целях осуществления выплаты выкупной суммы по договору долгосрочных сбережений в соответствии с подпунктом 1 пункта 6 статьи 36.41 Федерального закона "О негосударственных пенсионных фондах".

2. Справка заполняется на основании личного обращения участника негосударственного пенсионного фонда (далее - участник), заключившего договор на оказание платных медицинских услуг, включенных в перечень видов дорогостоящего лечения, или его законного представителя либо представителя, действующего на основании нотариально удостоверенной доверенности.

3. Справка заполняется в 2 экземплярах. Один экземпляр выдается участнику, обратившемуся за выдачей справки, второй экземпляр остается в медицинской организации.

4. Справка заполняется вручную с использованием чернил синего или черного цвета либо распечатывается. Двусторонняя печать справки на бумажном носителе не допускается.

5. В справке заполняются все реквизиты и суммовые показатели, если иное не предусмотрено настоящими Правилами.

6. Наличие в справке исправлений не допускается.

7. Каждому показателю справки соответствует одна строка. В каждой строке указывается только один показатель.

8. Все значения суммовых показателей указываются в рублях и копейках.

9. В строке "ИНН" указывается идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации.

10. В строке "КПП" указывается код причины постановки на учет в налоговом органе медицинской организации (обособленного подразделения медицинской организации).

Индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, строка не заполняется.

11. В строке "Номер справки" указывается уникальный порядковый номер справки, присваиваемый медицинской организацией в системе внутреннего учета за соответствующий год в отношении каждого участника, обратившегося за выдачей соответствующей справки.

Порядковый номер справки должен содержать только числовое значение.

12. В строке "Дата выдачи справки" указываются день, месяц, год выдачи справки.

13. В строке "Данные медицинской организации (обособленного подразделения медицинской организации) или индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность" указывается сокращенное наименование (в случае отсутствия - полное наименование) медицинской организации (обособленного подразделения медицинской организации).

При заполнении справки индивидуальным предпринимателем, осуществляющим медицинскую деятельность, указываются фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность.

14. В разделе "Данные пациента" указываются персональные данные участника.

В строках "фамилия", "имя", "отчество (при наличии)" указываются фамилия, имя и отчество (при наличии) участника в соответствии с документом, удостоверяющим личность участника.

В строке "дата рождения" указываются день, месяц и год рождения участника в соответствии с документом, удостоверяющим личность участника, в формате ДД.ММ.ГГГГ.

15. В разделе "Сведения о документе, удостоверяющем личность" указываются данные документа, удостоверяющего личность участника.

В строке "вид документа" указывается вид документа, удостоверяющего личность участника.

В строке "серия и номер" указываются серия и номер документа, удостоверяющего личность участника. Серия и номер документа, удостоверяющего личность участника, отделяются пробелом.

В строке "дата выдачи" указывается дата выдачи документа, удостоверяющего личность участника.

16. В строке "СНИЛС пациента" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета участника.

17. В строке "Реквизиты договора на оказание медицинских услуг" указываются дата заключения и номер (при наличии) договора на оказание медицинских услуг.

18. В строке "Вид дорогостоящего лечения" указывается вид дорогостоящего лечения, оказываемый участнику, включенный в перечень видов дорогостоящего лечения.

19. В строке "Стоимость медицинских услуг" указывается общая стоимость платных услуг, оказываемых участнику в соответствии с видом дорогостоящего лечения, включенным в перечень видов дорогостоящего лечения.

20. В строке "Расчетный счет медицинской организации (обособленного подразделения медицинской организации) или индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность" указывается расчетный счет медицинской организации для оплаты медицинских услуг.

21. В строке "Медицинские услуги оплачены пациентом" указывается соответствующий признак:

да - в случае совершения оплаты медицинских услуг участником;

нет - в случае отсутствия оплаты медицинских услуг участником.

22. Строка "Дата оплаты услуг пациентом" заполняется в случае оплаты участником услуг, оказанных участнику в соответствии с видом дорогостоящего лечения, и в этой строке указывается дата такой оплаты.

23. В строке "Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, выдавшего справку" указываются фамилия, имя и отчество (при наличии) лица, выдавшего справку.

24. В строке "Подпись лица, выдавшего справку" ставится подпись лица, выдавшего справку.