3.1.2. Медикаментозное лечение

- Рекомендовано при установлении диагноза ММА провести пробное лечение #цианокобаламином** для определения формы заболевания - B₁₂-резистентная или B₁₂-чувствительная [1, 11, 17, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: с этой целью назначают короткий курс (8 - 10 дней) #цианокобаламина** в дозе 1 мг/сут под контролем экскреции метилмалоновой кислоты (измеряют в образцах мочи, собранных через день в течение 8 - 10 дней). Снижение на 50% и более от исходных уровней свидетельствует о B₁₂-зависимой форме болезни. Детям с установленной B₁₂-зависимой формой ММА назначают длительное лечение #цианокобаламином**, доза подбирается индивидуально, в зависимости от клинических и биохимических параметров [1], например, 30 мг каждые 2 или 4 недели [29]. Более эффективно применение активных форм витамина (в РФ зарегистрированы как биологически активные добавки) - гидроксокобаламина (гидроксикобаламина) (1 - 14 мг/нед в/м) [30].

Даже в случае B₁₂-зависимой формы, пациентам дополнительно назначают диетическое лечение с умеренным ограничением белка натуральных продуктов, под контролем уровня пропионилкарнитина в крови и экскреции метилмалоновой кислоты.

- Рекомендовано назначение #левокарнитина всем пациентам с ММА с целью повышения выведения токсичной метилмалоновой кислоты и ликвидации недостаточности карнитина [1, 4, 16, 50].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: #левокарнитин назначается из расчета 100 - 200 мг/кг/сут в 2 - 4 приема, доза корректируется в зависимости от клинического ответа и уровня карнитина. Терапия проводится практически непрерывно. В период метаболического криза и острой гипераммониемии доза может быть увеличена до 300 мг/кг/сут. Однако группа экспертов предлагает не превышать суточную дозу #левокарнитина выше 12 г для взрослых [1].

- Рекомендовано всем пациентам с ММА назначение антибактериальной терапии с целью коррекции обмена веществ путем нормализации кишечной микробиоты [1, 4, 16, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: учитывая, что около 25% пропионатов образуются под влиянием жизнедеятельности кишечной микробиоты, дополнительным способом коррекции обмена является антибактериальная терапия с целью подавления активности патогенных и условно патогенных микроорганизмов. Назначают курсы #метронидазола**, в дозе 10 - 20 мг/кг/сут в течение 10 - 14 дней; через 3 - 4 недели курс при необходимости повторяют или, в случае непереносимости #метронидазола** или чередуют с #метронидазолом** с интервалом 1 месяц - #амоксициллин** (50 мг/кг) или #Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол + Триметоприм]** (20 мг/кг) [1, 31, 32, 50]. Чередование препаратов необходимо для профилактики развития резистентности микрофлоры к антимикробной терапии. Во избежание развития колоний, устойчивых к лекарствам, рекомендуется 1 - 2 недели терапии, чередуя с 2 - 3 неделями перерыв или чередуя каждый месяц. Может быть полезно принимать добавки с пробиотиками (A07FA: Противодиарейные микроорганизмы) (избегая тех, которые содержат бактерии, продуцирующие пропионовую кислоту), чтобы восстановить и сбалансировать кишечную флору [1].

- Рекомендованы пациентам с ММА по показаниям витамины и поливитамины с минеральными веществами (содержащие колекальциферол**, цианокобаламин**, фолиевую кислоту** препараты цинка, препараты селена и другие) в возрастных дозировках с целью коррекции нутритивного статуса [1, 4, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано пациентам с ММА имеющим хроническую гипераммониемию назначение препарата A16AA05 карглумовая кислота с целью предотвращения развития гипоаммониемических состояний [39, 50].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: повышенным уровнем аммония в плазме крови у новорожденных считается уровень более 150 ммоль/л (> 260 мг/дл), у детей старшего возраста и взрослых - более 100 ммоль/л (175 мг/дл) [40]. По данным литературы уровень аммония, требующий назначения карглумовой кислоты, составляет от 142 +/- 46,495 мкмоль/л. Карглумовую кислоту назначают в дозировке 100 - 250 мг/кг. Выявлено достоверное снижение уровня аммония в плазме крови при длительном лечении карглумовой кислотой и снижение числа эпизодов гипераммониемии, требующие госпитализации [41, 42, 43].

Опыт применения карглумовой кислоты имеется в ряде медучреждений, но количество пациентов, которым проводится данная терапия все еще ограничено, поэтому требуются дальнейшие исследования для сбора доказательств по эффективности этого препарата [44, 45].