3.2. Хирургическое лечение

- Рекомендуется интравитреальное введение лекарственного препарата пролонгированного стероидного препарата (дексаметазон** в виде имплантата для интравитреального введения) при наличии активного воспаления сосудистой оболочки заднего отдела глаза, представляющее собой неинфекционный увеит, у взрослых с целью купирования воспаления [5, 72 - 80].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: 1. эффективность интравитреального имплантата дексаметазона** для лечения срединного и заднего увеита достигает максимума к 2 месяцам после имплантации и остается значимым до 3 месяцев [77, 80].

2. Не рекомендуется, согласно инструкции, применение имплантата дексаметазона** у пациентов с инфекционным увеитом, при афакии, наличии переднекамерной ИОЛ, интраокулярные линзы ирис-клипс, фиксированной заднекамерной ИОЛ при наличии дефекта задней капсулы, развитой стадии глаукомы, гиперчувствительности к компонентам препарата, у лиц в возрасте до 18 лет. Повторное введением имплантата возможно не ранее 6 месяцев с даты первой инъекции.

3. Возможные осложнения интравитреального введения имплантата дексаметазона**: конъюнктивальное кровоизлияние, повышение внутриглазного давления, катаракта, миграция имплантата в переднюю камеру глаза, реактивация офтальмогерпеса, кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки, эндофтальмит.

- Рекомендуется A16.26.049 кератопластика или эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия в условиях операционной пациентам с неинфекционными увеитами и поствоспалительными или дистрофическими помутнениями роговицы, приводящими к снижению остроты зрения и/или ухудшению визуализации глубжележащих структур с целью повышения остроты зрения и улучшения визуализации глубжележащих структур [192 - 195].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: для удаления протяженной плотной лентовидной дистрофии роговицы возможно проведение скарификации и туширования роговичных очагов воспаления или фототерапевтической кератэктомии [65, 192].

- Рекомендуется проведение лазерной коагуляции сетчатки (панретинальной, секторальной) пациентам с неинфекционными увеитами и ишемией и неоваскуляризацией сетчатки с целью профилактики развития или прогрессирования неоваскуляризации, кровоизлияний в стекловидное тело, фиброза стекловидного тела, отслойки сетчатки [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется удаление прехрусталиковой мембраны пациентам с неинфекционными увеитами при прозрачном хрусталике и ее значительной плотности, приводящей к снижению остроты зрения и/или ухудшению визуализации глубжележащих структур с целью повышения остроты зрения, восстановления нормальных анатомических соотношений, улучшения визуализации глубжележащих структур [24, 192].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией линзы интраокулярной для задней камеры глаза, псевдофакичной (ИОЛ), при фиброзе стекловидного тела - в сочетании с витреоэктомией или витреошвартэктомией пациентам с неинфекционными увеитами при помутнении хрусталика, существенно влияющем на зрение [196 - 197].

Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Для детей - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: 1. В настоящее время предпочтение отдается гидрофобным акриловым ИОЛ.

2. Имплантации ИОЛ не показана при субатрофии или выраженной гипотонии глаза, протяженных передних сращениях с развитием изменений эндотелия роговицы, сочетании катаракты и злокачественной глаукомы.

- Рекомендуется хирургическое или лазерное лечение пациентам с неинфекционными увеитами и вторичной глаукомой с целью нормализации ВГД и сохранения зрительных функций [47, 48, 198 - 200].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: 1. При глаукоме, обусловленной зрачковым блоком, проводится срочная лазерная или хирургическая иридэктомия, при злокачественной глаукоме в артифакичных или афакичных глазах - срочная лазерная гиалоидотомия, в факичных - ленсвитрэктомия или витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела в сочетании с гиалоидотомией и иридэктомией.

2. При глаукоме с открытым углом переднем камеры или наличием гониосинехий хирургическое лечение проводится при отсутствии компенсации глаукомного процесса на максимальном гипотензивном режиме. В настоящее время операциями выбора являются трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия) или прочие проникающие антиглаукоматозные операции (с дренажным устройством).

- Рекомендуется малоинвазивная A16.26.089.002 витреоэктомия задняя субтотальная закрытая или витреошвартэктомия пациентам с неинфекционными увеитами при

- помутнениях стекловидного тела, значительно снижающих остроту зрения,

- тракциях сетчатки с высоким риском или развитием ее отслойки,

- кровоизлияниях в стекловидное тело при неэффективности медикаментозной терапии в течение 4 недель,

- кистовидном макулярном отеке тракционного генеза,

- плотных эпимакулярных мембранах, макулярном разрыве,

- циклитических мембранах и персистирующей гипотонии с целью повышения или сохранения зрительных функций [192, 201, 202].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется хирургическое и/или лазерное лечение пациентам с неинфекционными увеитами и регматогенной или тракционной отслойкой сетчатки с целью повышения или сохранения зрительных функций [192, 201, 202].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: 1. В зависимости от клинической ситуации проводится витреоэктомия, локальное эписклеральное пломбирование или круговое эписклеральное пломбирование, а также комбинированное вмешательство. В случае локальной периферической отслойки сетчатки возможно проведение барьерной лазерной коагуляции. В ходе микроинвазивной витреоэктомии или витреошвартэктомии, при наличии показаний, могут быть выполнены мембранопилинг, ретинотомия, эндолазеркоагуляция, эндодиатермокоагуляция, тампонада витреальной полости офтальмологическим газом, перфторорганическим соединением, силиконовым маслом и иные манипуляции.

- Рекомендуется удаление силиконового масла (или иного высокомолекулярного соединения) из витреальной полости при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая повторную тампонаду витреальной полости (перфторорганическим или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силикон, эндовитреальное введение лекарственных препаратов - силикона, воздуха, эндолазеркоагуляцию пациентам с осложненным течением неинфекционного увеита в отдаленном периоде после операции витреоэктомии или витреошвартэктомии с целью предотвращения осложнений, связанных с чрезмерно длительной эндотампонадой силиконовым маслом [192, 201, 202, 203].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: продолжительность эндотампонады витреальной полости силиконовым маслом устанавливает врач на основе результатов динамического наблюдения пациента. Решение о необходимости повторной эндотампонады витреальной полости принимает врач на основе оценки состояния глаза пациента, риска рецидива кровоизлияния, отслойки сетчатки и др.

- Рекомендуется назначение средств, препятствующих новообразованию сосудов взрослым пациентам с неинфекционными увеитами при возникновении хориоидальной неоваскуляризации с целью лечения снижения остроты зрения [204].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: препаратом выбора является ранибизумаб**, применение у детей до 18 лет противопоказано. Эндовитреальное введение лекарственного препарата ** проводится в дозе 0,5 мг, дополнительные инъекции при необходимости.