УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 29 мая 2024 г. № 273н
Форма
Заявление о признании лекарственного препарата 
орфанным лекарственным препаратом
В Министерство здравоохранения Российской Федерации
1.	Наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица – заявителя, сведения о его регистрации в качестве налогоплательщика в стране регистрации (для юридических лиц, зарегистрированных на территории Российской Федерации, – идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), для юридических лиц, зарегистрированных на территории иностранных государств, – страна регистрации, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог)		
2.	Наименование лекарственного препарата для медицинского применения (международное непатентованное, или группировочное, или химическое и торговое (при наличии) наименования)		
3.	Сведения о регистрации лекарственного препарата для медицинского применения в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» или в соответствии с актами, составляющими право Евразийского экономического союза, с указанием номера регистрационного удостоверения лекарственного препарата, даты его регистрации, держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата либо сведений о разработчике лекарственного препарата		
4.	Качественный и количественный состав действующих веществ и качественный состав вспомогательных веществ		
5.	Способы введения и применения, срок годности, лекарственная форма, дозировка лекарственного препарата для медицинского применения		
6.	Фармакотерапевтическая группа, код анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (при наличии), заявляемые показания для применения лекарственного препарата для медицинского применения		
7.	Вид лекарственного препарата для медицинского применения		

(должность уполномоченного представителя юридического лица, действующего в собственных интересах 
или уполномоченного представлять интересы другого юридического лица)
			
(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(усиленная квалифицированная электронная подпись)	

(дата подписания)