Приложение N 3. Заявка

Приложение N 3

ЗАЯВКА

(наименование региональной федерации или команды, подающей заявку)

На участие в _______________________________________________________

Сроки проведения: __________________________________________________

Место проведения: __________________________________________________

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии) спортсмена	Дата рождения	Разряд/звание	Субъект РФ, город	Вес. кат.	ФИО тренера (полностью)	Спорт. клуб	Лучшие результаты	Допуск
1.
2.
3.

К спортивным соревнованиям допущено __________________ человек
Врач диспансера	__________________
Главный врач диспансера	__________________

Представитель команды

(ФИО, подпись)
Тел.: ___________________________, e-mail: ____________________________
Руководитель региональной федерации:

(ФИО, подпись)
Тел.: ___________________________, e-mail: ____________________________
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

(ФИО, подпись)
		печать