Приложение N 5. Учетная карточка профилактического визита (Типовая форма)

┌───────────┐

│ место для │

│ QR-кода │

└───────────┘

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный

государственный надзор в области гражданской обороны

(далее - надзор)

___________________________________________________________________________

(адрес органа, осуществляющего надзор)

___________________________________________________________________________

(номер телефона (с указанием кода), адрес электронной почты (при наличии)

органа, осуществляющего надзор)

Учетная карточка профилактического визита

от "__" __________ 20__ г. N ____

1. Контролируемое лицо:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, являющегося

контролируемым лицом, или полное наименование контролируемого лица,

индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

2. Профилактический визит проводился по адресу места осуществления

деятельности контролируемого лица:

___________________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, в отношении

которого проводится профилактический визит)

3. Обязательность профилактического визита:

___________________________________________________________________________

(да/нет)

4. Форма проведения профилактического визита:

___________________________________________________________________________

(по месту осуществления деятельности контролируемого

лица/в формате видео-конференц-связи)

5. Информация, доведенная до контролируемого лица:

___________________________________________________________________________

(информация, определенная частью 1 статьи 52 Федерального закона

от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре)

и муниципальном контроле в Российской Федерации")

6. Дополнительная информация:

___________________________________________________________________________

(дополнительная информация, связанная с проведением

профилактического визита (при наличии)

_______________________________________________________ _______________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись

должностного лица, проводившего профилактический визит)