Приложение N 3. Учетная карточка консультации (Типовая форма)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный

государственный надзор в области гражданской обороны

(далее - надзор)

___________________________________________________________________________

(адрес органа, осуществляющего надзор)

___________________________________________________________________________

(номер телефона (с указанием кода), адрес электронной почты

(при наличии) органа, осуществляющего надзор)

Учетная карточка консультации

от "__" __________ 20__ г. N ____

1. Контролируемое лицо:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, являющегося

контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица,

уполномоченного представителя контролируемого лица,

индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

2. Форма проведения консультации:

___________________________________________________________________________

(по телефону, видео-конференц-связи, на личном приеме либо в ходе

проведения профилактического мероприятия, контрольного (надзорного)

мероприятия)

3. Фамилия, имя, отчество (при наличии) консультируемого:

___________________________________________________________________________

4. Содержание консультации:

___________________________________________________________________________

(перечень вопросов консультации)

________________________________________________ ______________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись

должностного лица, проводившего консультацию)