3.2.6. Противорецидивная терапия после хирургического лечения БК

Даже при полном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника, хирургическое вмешательство не приводит к полному выздоровлению: в течение 5 лет клинически значимый рецидив отмечается у 28 - 45% пациентов, а в течение 10 лет - у 36 - 61%, что диктует необходимость назначения или продолжения противорецидивной терапии после операций по поводу БК [196, 197].

К факторам, достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива, относятся: курение, две и более резекции кишки в анамнезе, протяженные резекции тонкой кишки в анамнезе (> 50 см), перианальные поражения, пенетрирующий фенотип [198].

В зависимости от сочетания факторов риска, а также от эффективности, ранее проводившейся противорецидивной терапии, пациенты после операции должны быть стратифицированы на группы с различным риском послеоперационного рецидива.

К высокому риску послеоперационного рецидива относится наличие 2 и более факторов риска:

- курение;

- перианальные поражения;

- пенетрирующая БК;

- протяженная резекция (более 50 см) кишечника;

- предыдущее хирургическое вмешательство;

- раннее начало заболевания.

- Пациентам из группы низкого риска с целью профилактики рецидива рекомендовано проведение терапии тиопуринами (АЗА** 2,0 - 2,5 мг/кг/сут или #МП** 1,5 мг/кг/сут) [199, 245, 252].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Пациентам с высоким риском обострения БК еще до проведения контрольного эндоскопического исследования с целью профилактики рецидива рекомендована терапия ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**) или ТИС (упадацитиниб**) [61, 85, 200, 201, 202].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: данных по применению устекинумаба**, ведолизумаба** и упадацитиниба** в настоящее время еще недостаточно, чтобы достоверно судить об их эффективности в качестве послеоперационной противорецидивной терапии.

- Пациентам с БК противорецидивную терапию рекомендовано начинать в течение 4 недель после оперативного вмешательства при отсутствии послеоперационных осложнений [204].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Спустя 6 - 12 месяцев после операции пациентам с БК рекомендовано проведение контрольного эндоскопического обследования, а при необходимости МРТ и/или КТ с контрастированием кишечника [200, 205, 206, 207].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Оперированным пациентам с БК, при невозможности визуализировать зону анастомоза рекомендовано констатировать наличие или отсутствие рецидива, основываясь на сочетании данных рентгенологического обследования (КТ и/или МРТ с контрастированием кишечника) и неинвазивных маркеров воспаления - СРБ, ФК и др. [200, 206, 207, 208].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: при резекции терминального отдела подвздошной кишки или илеоцекальной резекции целесообразно применять шкалу эндоскопической активности послеоперационного рецидива БК по Rutgeerts (см. раздел 2.4 "Инструментальные диагностичесикие исследования", табл. 7) [49, 209].

- У пациентов с БК при отсутствии признаков воспаления или обнаружении минимальных (i1 по шкале Rutgeerts) воспалительных изменений проводимую терапию рекомендовано продолжить [209].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При наличии более выраженных воспалительных изменений (i2 - i4) рекомендовано усиление терапии: подключение иммуносупрессоров у пациентов, ранее их не получавших или проведение ГИБП или ТИС, находящихся на поддерживающей терапии тиопуринами (АЗА**/#МП**) или при невозможности их назначения [210, 211].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: наличие более выраженных воспалительных изменений (i2 - i4) указывает на неэффективность проводимой терапии.

- В дальнейшем у пациентов с БК, вне зависимости от характера течения заболевания и клинической манифестации БК, рекомендовано не реже одного раза в 1 - 3 года выполнять контрольное эндоскопическое исследование [212].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 4)