Документ применяется с 1 января 2025 года. До этого срока действует в предыдущей редакции.
"Клинические рекомендации "Болезнь Крона" (одобрены Минздравом России)

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Для классификации БК применяется Монреальская классификация, по которой БК определяется по нескольким ключевым категориям: локализации воспалительного процесса, характеру течения (фенотипу заболевания) и возрасту начала заболевания (табл. 1). Необходимость выделения БК по возрасту обусловлена разницей клинических проявлений и разным прогнозом заболевания в различных возрастных группах [15].

Таблица 1. Монреальская классификация БК [15].

Классификационная категория

Обозначение по Монреальской классификации

Характеристика

Локализация воспаления

L1

Очаг воспаления ограничен терминальным отделом подвздошной кишки или илеоцекальной областью (с вовлечением или без вовлечения в процесс слепой кишки)

L2

Любая локализация воспалительного очага в толстой кишке между слепой кишкой и анальным сфинктером, без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ

L3

Терминальный илеит (с вовлечением или без вовлечения слепой кишки) в сочетании с одним или несколькими очагами воспаления между слепой кишкой и анальным сфинктером

L4

Изолированное поражение верхних отделов ЖКТ (проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки (исключая полость рта).

L4 может сочетаться с локализациями L1 - L3

Фенотип заболевания (характер течения)

B1

Не стриктурирующая, не пенетрирующая

(синонимы рус. - просветная, воспалительная, неосложненная, анг. - luminal) - воспалительный характер течения заболевания, которое никогда не было осложненным (в любое время в ходе болезни)

B2

Стриктурирующая (стенозирующая) - сужение просвета кишки на любом уровне (по данным лучевых и/или эндоскопических методов или по результатам хирургического вмешательства)

B3

Пенетрирующая (синонимы рус. - свищевая, англ. - fistulising) - формирование интраабдоминальных свищей, и/или воспалительного инфильтрата с абсцессом в любое время в течении болезни, исключая послеоперационные интраабдоминальные осложнения

p

Перианальная: наличие перианальных поражений (свищи, анальные трещины, перианальные абсцессы), которые могут сочетаться с любым из указанных фенотипов или быть самостоятельным проявлением перианальной БК

Возраст установления диагноза

A1

Менее 16 лет

A2

От 17 до 40 лет

A3

Более 40 лет

По распространенности поражения выделяют [10]:

1. Локализованная БК:

- Поражение протяженностью менее 30 см. Чаще встречается при изолированном поражении илеоцекальной зоны;

- Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки.

2. Распространенная БК:

- Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков).

По характеру течения выделяют [16]:

1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);

2. Хроническое течение (более 6 месяцев от дебюта заболевания).

Оценка тяжести БК

Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения следует оценивать тяжесть текущего обострения (рецидива) активной БК с выделением легкого, среднетяжелого и тяжелого обострения. Для этого используются различные индексы, включая индекс Харви-Брэдшоу (табл. 2), индекс активности БК (ИАБК, синоним - индекс Беста или англ. CDAI) (табл. 3) [17]. Следует сразу оговориться, что ИАБК как правило, применяется в клинических испытаниях и неудобен для практического применения из-за сложности расчета, а для клинической практики проще и удобнее применять индекс Харви-Брэдшоу [18]. Можно также использовать простые критерии, разработанные Всероссийским обществом по изучению ВЗК и Ассоциацией колопроктологов России (Табл. 4) [19]. Использование той или иной системы оценки тяжести определяется рутинной практикой конкретного лечебного учреждения.

Таблица 2. Индекс Харви-Брэдшоу [18]

Критерий оценки

Выраженность симптома

Оценка в баллах

Общее самочувствие накануне

Очень хорошее

0

Немного хуже обычного

1

Плохое

Очень плохое

3

Ужасное

4

Боль в животе накануне

Нет

0

Слабая

1

Умеренная

2

Сильная

2

Частота жидкого/мягкого стула/день (например накануне)

1 балл за каждую дефекацию

Пальпируемое образование в брюшной полости

Нет

0

Сомнительно

1

Четко определяется

2

Четко определяется, болезненно при пальпации

3

Осложнения (указать все, что применимо.

артралгия, увеит, узловатая эритема, афтозный стоматит, гангренозная пиодермия, анальная трещина, свищ, абсцесс, другое

1 балл за каждое осложнение

Сумма баллов <= 4 ремиссия, 5 - 7 баллов - легкое обострение, 8 - 16 баллов - обострение средней тяжести, >= 16 баллов - тяжелое обострение

https://www.thecalculator.co/health/Harvey-Bradshaw-Index-For-Crohn%E2%80%99s-Disease-Calculator-1036.html (ссылка на калькулятор для подсчета индекса Харви-Брэдшоу)

Таблица 3. Индекс активности БК (ИАБК) [17]

Критерии. Оценка в баллах

Коэффициент

1. Количество дефекаций жидким или мягким калом на протяжении недели (сумма за 7 дней)

X 2

2. Интенсивность болей в животе (от 0 до 3 баллов) на протяжении недели (сумма за 7 дней)

X 5

3. Самочувствие в течение недели (от 0 до 4 баллов, сумма за 7 дней)

X 7

4. Число осложнений из перечисленных: артралгии или артриты; увеит; узловатая эритема или гангренозная пиодермия или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцессы; межкишечные свищи; лихорадка в течение последней недели

X 20

5. Прием опиатов (0 баллов - нет, 1 балл - да)

X 30

6. Инфильтрат брюшной полости (0 баллов - отсутствует, 2 балла - сомнительный, 5 баллов определяется)

X 6

7. Гематокрит менее 47% для мужчин или менее 42% для женщин (разность между нормальной и фактической величиной)

X 6

8. (1 - фактическая масса тела) x 100 индекс массы тела

X 1

Сумма

Количество баллов ниже 150 указывает на ремиссию болезни, 150 - 300 - на легкую форму, 300 - 450 - на среднетяжелую форму, свыше 450 - на тяжелую форму.

Таблица 4. Критерии оценки тяжести (клинической активности) обострения БК Всероссийское общество по изучению ВЗК и Ассоциация колопроктологов России [19]

Критерий

Легкая БК

Средней тяжести

Тяжелая БК

Средняя частота стула/сутки за последние 3 дня

менее 4

4 - 6

7 и более

Боль в животе

отсутствует или незначительная

умеренная

сильная

Лихорадка

отсутствует

< 38° C

> 38° C

Тахикардия

отсутствует

< 90 в 1"

> 90 в 1"

Снижение массы тела

отсутствует

до 5%

5% и более

Гемоглобин

> 100 г/л

90 - 100 г/л

< 90 г/л

СОЭ

норма

< 30 мм/час

> 30 мм/час

CРБ

норма

до 2-х норм

> 2-х норм

Гипопротеинемия (гипоальбуминемия)

отсутствует

не значительная

выраженная

Внекишечные проявления (любые)

нет

есть

есть

Кишечные осложнения (любые)

нет

есть

есть

Однако следует оценивать не только тяжесть обострения, но также учитывать тяжесть заболевания в целом, что необходимо для оценки прогноза заболевания и определения социального статуса пациента, включая получение инвалидности, льготного лекарственного обеспечения, бесплатного санаторно-курортного лечения и других социальных льгот. Тяжесть болезни в целом определяется не только тяжестью текущего обострения, но и локализацией и протяженностью воспаления, наличием внекишечных проявлений и осложнений (абсцессов, стриктур, свищей и др), рефрактерностью к лечению, в частности, развитием стероидной зависимости и резистентности.

Классификация БК в зависимости от ответа на гормональную терапию соответствует таковой при ЯК. Выделяют (см. раздел "Термины и определения"):

1. Стероидная резистентность:

2. Стероидная зависимость:

При формулировании диагноза следует отразить:

а) локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ;

б) фенотипический вариант;

в) тяжесть текущего обострения или наличие ремиссии заболевания;

г) характер течения заболевания;

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

е) наличие стероидной зависимости или резистентности;

ж) наличие внекишечных и/или кишечных и перианальных осложнений.

При наличии у пациента свищей и стриктур одновременно или в разные периоды заболевания диагноз БК, согласно Монреальской классификации, формулируется как "пенетрирующая", так как это более тяжелое осложнение, но в диагнозе также обязательно должна фигурировать стриктура как осложнение.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)