3.2.5. Лечение БК с перианальными проявлениями (перианальная БК)

Подход к хирургическому вмешательству на перианальной области должен быть индивидуален для каждого пациента [187, 188].

- У пациентов с перианальными проявлениями БК, при наличии простых наружных перианальных свищей рекомендована ликвидация свища путем его иссечения (при помощи фистулотомии) [189] или его адекватное дренирование при наличии абсцессов при помощи установки латексных дренажей-сетонов в сочетании с медикаментозной терапией [190, 191].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации - 4)

Комментарий: простые свищи, не сопровождающиеся какими-либо симптомами, не требуют хирургического вмешательства. Рекомендовано динамическое наблюдение на фоне вышеописанной консервативной терапии. Показанием к установке сетонов в большинстве случаев являются транс- и экстрасфинктерные свищи. При отсутствии воспалительного процесса в слизистой оболочке прямой кишки возможно выполнение низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки с пластикой внутреннего свищевого отверстия [190].

- У пациентов с перианальными проявлениями БК, при лечении сложных свищей рекомендовано их дренирование (установка латексных дренажей-сетонов) в комбинации с биологической терапией [58, 191, 192].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации - 4)

Комментарий: дренирующую латексную лигатуру используют в качестве дополнения к медикаментозной терапии БК в качестве средства обеспечения адекватного дренирования свищевого хода для предотвращения повторного образования абсцессов и ликвидации местной воспалительной реакции в окружающих тканях. Зачастую установка дренирующей лигатуры является подготовительным этапом к выполнению радикальной операции по ликвидации свища. Преимуществами этого метода являются: низкая стоимость, возможность предотвращения формирования новых свищевых ходов и гнойных полостей, снижение потребности во временной или постоянной кишечной стоме, а также низкая частота повторных вмешательств (от 10% до 20%). Учитывая высокую эффективность биологической терапии при надлежащем дренировании сложных свищей прямой кишки оправдано ее раннее назначение (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**, упадацитиниб**). Тем не менее, сложные свищи, с затеками и выраженным гнойным воспалением часто являются показанием к отключению пассажа путем формирования кишечной стомы.

- У пациентов с перианальными проявлениями БК, при ректовагинальном свище рекомендовано его иссечение с ушиванием дефекта влагалища и низведением полнослойного лоскута прямой кишки [58].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации - 5)

Комментарий: ректовагинальные свищи в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства. При этом, оперативное лечение показано под прикрытием илеостомы. Лишь в отдельных ситуациях при наличии низкого свища между прямой кишкой и преддверием влагалища рекомендовано проведение только консервативного лечения. При наличии активного поражения прямой кишки адекватная противовоспалительная терапия до операции увеличивает эффективность вмешательства [58].

- Пациентам с перианальными проявлениями БК, сопровождающимися эвакуаторными нарушениями и анальным недержанием, приводящих к значительному снижению качества жизни, рекомендовано выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки [58, 149].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации - 5)

Комментарий: наиболее неблагоприятным фактором, повышающим вероятность постоянной илеостомы или колостомы, является наличие стриктуры нижне-ампулярного отдела прямой кишки или стеноза анального канала. В отдельных ситуациях, при отсутствии активного воспаления в вышележащих отделах кишечника, возможно бужирование стриктуры [58].

- Пациентам со сложными свищами рекомендовано этапное хирургическое лечение. В качестве первого этапа рекомендуется вскрытие и дренирование абсцессов, гнойных полостей [251].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности рекомендации - 3)

Комментарий: адекватное вскрытие гнойной полости позволяет проводить иммуносупрессивную терапию по поводу БК без риска развития абсцесса в перианальной области или генерализации инфекции. Дренирование затеков возможно и с использованием дренирующей латексной лигатуры при условии четкой локализации внутреннего свищевого отверстия.

- Пациентам со сложными свищами в качестве второго этапа хирургического лечения рекомендуется иссечение свища с пластикой внутреннего свищевого отверстия слизисто-мышечным лоскутом из стенки прямой кишки при условии ликвидации гнойных затеков, явлений проктита и отсутствия выраженных рубцовых изменений стенок анального канала и прямой кишки [193].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности рекомендации - 3)

Комментарий: низведенный лоскут может быть как слизисто-подслизистый, так и слизисто-мышечный. Преимуществами методики являются отсутствие воздействия на структуры запирательного аппарата прямой кишки и минимизация обширности раневых дефектов. При этом частота заживления составляет около 60%, при частоте развития инконтиненции до 10%. В качестве второго этапа лечения также возможности выполнение таких методик, как видеоасстированный метод лечения свищей прямой кишки (VAAFT), а также перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT) у строго отобранной группы больных при отсутствии затеков, явлений проктита и отсутствии признаков инконтиненции [194, 195].