3.1.2. БК илеоцекальной локализации средней тяжести

- Данной группе пациентов для индукции ремиссии рекомендованы топические ГКС для перорального приема (будесонид** капсулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, гранулы кишечнорастворимые в саше), режим дозирования, сроки оценки эффективности см. в разделе 3.1.1 "Легкая БК илеоцекальной локализации" [74, 82, 83].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности рекомендации - 1)

- Данной группе пациентов для индукции ремиссии БК, при отсутствии эффекта от будесонида, при наличии инфильтрата, воспалительного сужения и признаков системного воспаления, рекомендуются ГКС для системного применения (преднизолон** или эквивалентные дозы других ГКС) [89] (Таблица 8).

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности рекомендации - 1)

Комментарий: доза преднизолона** при данной локализации и тяжести составляет 1 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующим снижением по 5 мг в 5 - 7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель. Эффективность ГКС оценивается через 2 - 4 недели.

Таблица 8. Длительность действия и эквивалентные дозы ГКС [240, 241].

- Данной группе пациентов при наличии признаков системного воспаления и/или инфильтрата брюшной полости рекомендуются комбинировать системные ГКС в сочетании с антибиотиками [24, 90].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности рекомендации - 1)

- Данной группе пациентов в качестве противорецидивной терапии рекомендуется раннее (одновременно с ГКС) назначение тиопуринов (АЗА** 2 - 2,5 мг/кг или #МП** 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности - #МТ** (25 мг/нед. п/к или в/м). Длительность противорецидивной терапии тиопуринами (АЗА**/#МП**) не менее 2 - 4 лет в терапевтических дозах [24, 61, 86, 87].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности рекомендации - 1)

- Группе пациентов с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью, непереносимостью ГКС или при неэффективности/ непереносимости иммуносупрессоров рекомендуется терапия ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**) или ТИС (упадацитиниб**) в виде индукционного (инициирующего) курса с последующим длительным поддерживающим лечением [93, 94, 95, 96].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Схемы и дозы препаратов для ГИБП и ТИС в рамках индукционного (инициирующего) курса и поддерживающей терапии:

- для инфликсимаба** индукционный (инициирующий) курс предусматривает трехкратное введение на 0, 2 и 6 неделе внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела, затем такая же доза для поддерживающей терапии 1 раз в 8 недель;

- для адалимумаба** индукционный (инициирующий) курс состоит из первого подкожного введения в дозе 160 мг, затем второго подкожного введения через 2 недели в дозе 80 мг, затем - поддерживающая терапия в дозе 40 мг каждые 2 недели;

- для цертолизумаба пэгол** индукционный (инициирующий) курс состоит из первого подкожного введения 400 мг, второго подкожного введения на 2 неделе в дозе 400 мг, третьего подкожного введения препарата в той же дозировке на 4 неделе лечения, далее поддерживающая терапия проводится в той же дозировке, подкожно каждые 4 недели;

- для ведолизумаба** индукционный (инициирующий) курс предусматривает трехкратное введение на 0, 2 и 6 неделе внутривенно в дозе 300 мг, затем поддерживающее лечение по 300 мг внутривенно каждые 8 недель;

- для устекинумаба** индукционная (инициирующая) доза вводится внутривенно в первый день с расчетом дозы по массе тела пациента на момент введения, далее через 8 недель - первое поддерживающее подкожное введение в дозе 90 мг и далее - терапия в дозе 90 мг подкожно каждые 8 или 12 недель (в зависимости от характера течения заболевания);

- для упадацитиниба** 12-недельный индукционный (инициирующий) курс в дозе 45 мг в таблетках 1 раз в сутки и затем 30 мг или 15 мг (в зависимости от характера течения заболевания) в таблетках 1 раз в сутки в качестве поддерживающей терапии.

Все ГИБП и ТИС примерно одинаковы по эффективности, поэтому у бионаивных пациентов любой из указанных препаратов может быть использован в качестве первой линии терапии. Однако оптимальная последовательность назначения ГИБП и ТИС пока не установлена. В значительной степени выбор первого препарата зависит от индивидуальных особенностей пациента и наличия факторов риска негативного прогноза заболевания. Тем не менее, следует иметь в виду, что все ГИБП более эффективны в первой линии у бионаивных пациентов. Каждый дополнительный ГИБП статистически значимо снижает вероятность достижения клинической, эндоскопической и бесстероидной ремиссии [97]. Некоторые из ГИБП и ТИС сохраняют эффективность во 2 и последующих линиях терапии (устекинумаб**, упадацитиниб**) [98, 99, 100].

Кроме того, при выборе разных классов препаратов следует учитывать, что устекинумаб** и адалимумаб** продемонстрировали сопоставимую эффективность в 1-ой линии терапии, но в группе адалимумаба** частота прекращения лечения из-за нежелательных явлений была почти вдвое больше, чем в группе устекинумаба** [101].

Отсутствие первичного ответа на терапию определяется после индукционного курса (в зависимости от препарата). При наличии отрицательной динамики эффективность препарата оценивается раньше.

- Пациентам, достигшим ремиссии при лечении любым из ГИБП или ТИС рекомендуется проводить поддерживающую терапию тем же препаратом (с иммуносупрессорами или без них) [24, 61, 85, 102].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Пациентам с активной БК рекомендуется комбинировать назначение инфликсимаба** с тиопуринами для повышения эффективности лечения [85, 88, 103].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: для других ГИБП целесообразность такой комбинации не доказана. Назначение комбинированной терапии остается на усмотрение лечащего врача.

- Пациентам с активной БК с непереносимостью/отсутствием эффекта от тиопуринов рекомендовано использование инфликсимаба** в комбинации с #метотрексатом** (#МТ** 25 мг/нед. п/к или в/м) [61, 85, 104].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Пациентам при первичной неэффективности любого из анти-ФНО препаратов рекомендуется смена терапии на ведолизумаб**, устекинумаб**, упадацитиниб** для индукции ремиссии [253, 254, 255, 256].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: любой из указанных препаратов может быть назначен в качестве 2-ой и последующих линий терапии на фоне ГКС или без них. При выборе ведолизумаба после анти-ФНО следует иметь в виду, что его эффективность в качестве препарата 2-ой линии ниже, чем в 1-й линии [105, 106].

- Пациентам при потере ответа на анти-ФНО препараты в 1-ой линии терапии (рецидив БК на фоне ранее достигнутой ремиссии) рекомендуется оптимизация терапии в виде увеличения дозы препарата (10 мг/кг инфликсимаба** каждые 8 недель, 80 мг адалимумаба каждые 2 недели) или сокращение интервалов между введениями (инфликсимаб** до 4 - 6 недель, адалимумаб** 40 мг каждую неделю) или назначение препаратов другого механизма действия: ведолизумаба**, устекинумаба** упадацитиниба** для достижения терапевтического эффекта [107, 108, 109].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: смена на другой анти-ФНО препарат допустима, но ее эффективность ниже, чем при переходе на препараты других классов (ведолизумаб**, устекинумаб**, упадацитиниб**) [107, 111]. Для повышения эффективности лечения при переключении на другой анти-ФНО возможна комбинация с иммуносупрессорами [108, 109]. При выборе ведолизумаба** следует иметь в виду, что его эффективность в качестве препарата первой линии выше, чем во второй и последующих линиях [110].

- Пациентам при потере ответа на ведолизумаб** в стандартной дозе 300 мг каждые 8 недель рекомендуется оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 4 - 6 недель или смена на препарат другого класса (анти-ФНО, устекинумаб**, упадацитиниб**) [105, 110].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: эффективность анти-ФНО во 2-й линии терапии после потери ответа на ведолизумаб** не снижается по сравнению с их эффективностью в 1-ой линии, т.е. применение ведолизумаба** не влияет на последующую эффективность анти-ФНО [110].

- Пациентам при потере ответа на устекинумаб** в стандартном режиме введения каждые 12 недель рекомендуется оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 8 недель или смена на препарат другого класса (анти-ФНО, ведолизумаб**, упадацитиниб**) [85].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При первичной неэффективности или потере ответа на упадацитиниб** рекомендуется оптимизация лечения с увеличением поддерживающей дозы с 15 мг до 30 мг или смена на другой класс препарата [233].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Пациентам с активной БК при неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение [61].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)