3.2.2. Хирургическое лечение БК в форме терминального илеита или илеоколита

- Пациенту с клинической картиной острого аппендицита, при ревизии брюшной полости и выявлении макроскопически неизмененного червеобразного отростка и терминального илеита, рекомендовано воздержаться от выполнения аппендэктомии, а также резекции кишки или илеоцекальной резекции кишечника [149, 152].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации - 5)

Комментарий: иногда дебют болезни Крона в виде терминального илеита может протекать под маской острого аппендицита, что приводит к госпитализации пациента в стационар общехирургического профиля и нередко к аппендэктомии и неоправданной резекции пораженного отдела подвздошной кишки [153, 154]. В клинических рекомендациях Российского общества хирургов 2020 года такая ситуация описывается как "вторичный аппендицит". В таком случае настоятельно рекомендуется воздержаться от выполнения аппендэктомии при отсутствии в червеобразном отростке макроскопических признаков вторичного воспаления. Проспективные исследования на эту тему отсутствуют. В 2021 году опубликован систематический обзор Quaresma A.B., основанный на данных 6 ретроспективных исследований, большинство из которых являются описанием клинических случаев. В результате проведенного обзора авторы не рекомендуют выполнение аппендэктомии и первичной резекции подвздошной кишки при неосложненной БК [155]. Важно отметить, что данная рекомендация согласуется с положением консенсуса панели экспертов Европейской организации по изучению ЯК и БК (ЕССО) и Европейской ассоциации колопроктологов (ESCP) [152, 156].

- У пациентов с пенетрирующей формой БК с формированием абсцесса брюшной полости рекомендуется его дренирование под контролем УЗИ или КТ с последующей консервативной терапией (антибактериальная, гормональная терапия и ГИБТ) в качестве альтернативы хирургическому лечению резекционным методом [149, 152, 157].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности рекомендации - 3)

Комментарий: дренирование абсцесса брюшной полости и последующая консервативная терапия служат неким мостом к резекционным методам лечения, позволяющим сократить объем оперативного вмешательства ввиду уменьшения размеров воспалительных изменений. Также важно отметить, что тактика консервативного лечения после проведенного дренирования, снижает вероятность несостоятельности межкишечного анастомоза, образования наружных кишечных свищей и необходимость формирования кишечной стомы после плановой резекции кишки [158, 159, 160]. В том числе, в метаанализе He X., et al. выявлено значимое снижение вероятности послеоперационных осложнений (ОШ = 0,44; 95% CI 0,23 - 0,83; p = 0,03) [161]

В случае выполнения первичной резекции кишки в условиях инфильтрата и абсцесса брюшной полости при БК, возрастает объем оперативного вмешательства, что в последующем может привести к синдрому короткой кишки [162]. Важно подчеркнуть, что по данным систематического обзора Clancy C., et al., дренирование абсцесса в сочетании с консервативной терапией позволило избежать хирургического лечения резекционным методом более чем у 30% пациентов [157].

- У пациентов данной группы при формировании стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального клапана в качестве операции выбора рекомендуется резекция илеоцекального угла с формированием илео-асцендоанастомоза или стом [163, 164].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации - 4)

Комментарий: приблизительно 1/3 всех пациентов с БК имеет подобную локализацию, которая часто осложняется формированием стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального клапана. При этом решающим фактором для отказа от выполнения первичного анастомоза является наличие нарушения кишечной проходимости.

- У пациентов данной группы, при выявлении стриктуры после первого курса консервативного лечения (т.е. применения кортикостероидов) в качестве первого этапа лечения рекомендуется резекция пораженного участка кишки, а не повторный курс консервативной (гормональной) терапии [165].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации - 5)

- У пациентов с активной БК с формированием абсцесса брюшной полости рекомендуется назначение антибиотиков, а также дренирование абсцесса или резекция пораженного участка [157, 161].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности рекомендации - 3)

Комментарий: дренирование может осуществляться хирургическим путем или, в специализированных центрах и при наличии достаточной квалификации - путем чрескожного дренирования. Последний вариант может применяться только при отсутствии стриктуры пораженного участка кишечника, что определяет необходимость резекции пораженного отдела.

- У пациентов с осложненной формой БК, при наличии непротяженных стриктур тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции, альтернативой резекции рекомендовано выполнение рассечения рубцовых стриктур тонкой кишки (стриктуропластики), позволяющей избежать обширных резекций тонкой кишки [166].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации - 5)

Комментарий: выполнение данного вмешательства возможно при длине стриктуры не более 10 см. Противопоказаниями к стриктуропластике служат наличие инфильтрата, абсцесса, злокачественных образований в стенке кишки или активное кровотечение и выраженное воспаление пораженного участка.

- При наличии непротяженной стриктуры (менее 4 см) тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции без инфильтрата, гнойных полостей, межкишечных свищей без признаков острой кишечной непроходимости, альтернативой резекции и стриктуропластики может быть баллонная дилатация зоны сужения при расположении в отделе, достижимом эндоскопу [167].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации - 2)

Комментарий: выполнение эндоскопической баллонной дилатации позволяет избежать хирургического вмешательства резекционным методом. Балонная дилатация более эффективна и безопасна при диагностике не более 4 стриктур, расположенных в непосредственной близости друг от друга, чем в случаях множественных стриктур. Не рекомендуется выполнение баллонной дилатации при наличии протяженной стриктуры (более 4 см), межкишечных свищей, гнойных полостей, глубоких изъязвлений в области стриктур, а также престенотического расширения.

- У пациентов данной группы, при отсутствии инфильтрата и абсцесса рекомендовано выполнение хирургического вмешательства на тонкой кишке и илеоцекальной зоне лапароскопическим способом [168, 169, 170, 171].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности рекомендации - 2)

Комментарий: одномоментное формирование более одного анастомоза не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и частоты рецидива заболевания [172]. Предпочтительной методикой формирования анастомоза на тонкой кишке является наложение аппаратного анастомоза по типу "бок-в-бок", что уменьшает вероятность его несостоятельности [173] и последующего развития стриктуры.