3.2. Медикаментозные методы лечения

- Пациентке с УВ рекомендовано назначить дидрогестерон** или препараты прогестерона** с целью сохранения беременности [18], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Профиль безопасности дидрогестерона** и прогестерона** в рекомендованных дозах на ранних сроках беременности хорошо изучен и является благоприятным (отсутствуют свидетельства увеличения частоты нежелательных явлений со стороны беременной и плода по сравнению с отсутствием терапии/плацебо, или при непосредственном сравнении этих препаратов) [61], [62], [63], [64], [65], [67], [68], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82].

- Пациентке с УВ при наличии показаний согласно инструкции к препарату рекомендовано назначить дротаверин** по требованию при наличии жалоб с целью уменьшения спазмов гладкой мускулатуры [18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентке с УВ при наличии обильных кровяных выделений из влагалища рекомендовано назначить транексамовую кислоту** по схеме согласно инструкции к препарату с целью остановки кровотечения [18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При ИВ пациентке в условиях стационара рекомендовано назначить терапию антибактериальными препаратами системного действия с целью лечения инфекционно-воспалительного процесса [83].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия эмпирически, коррекция проводится на основании результатов культурального исследования через 48 - 72 часа после начала лечения при отсутствии улучшения клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о положительной динамике в течение заболевания и/или резистентности возбудителя к проводимой терапии [46], [83], [84].

Возможные схемы эмпирической антибиотикотерапии с назначением лекарственных препаратов внутривенно согласно инструкции к применению:

- гентамицин** и клиндамицин** с бета-лактамными антибактериальными препаратами, пенициллинами (J01C) или без них;

- бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины (J01C) и гентамицин** с метронидазолом**;

- цефалоспорины второго поколения (J01DC) или цефалоспорины третьего поколения (J01DD) с метронидазолом**;

- пиперациллин+[тазобактам];

- карбапенемы и другие препараты резерва назначаются по тяжести состояния пациентов консилиумом врачей.

- При НБ или неполном выкидыше в 1-м триместре (до 12 недель беременности) без признаков анемии, инфицирования, кровотечения, нестабильности гемодинамики с целью опорожнения полости матки рекомендовано назначить #мизопростол** [23], [32], [85], [86] или #мифепристон, а затем #мизопростол** [87], [88], [89], [90].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Схемы назначения - см. Приложение А3. В 1-м триместре (до 12 недель беременности) при отсутствии кровотечения и признаков инфицирования возможны 3 пути ведения пациенток: выжидательная тактика в течение 7 - 14 дней, медикаментозное опорожнение полости матки и хирургическая тактика [23]. Выжидательная тактика возможна в случае нахождения пациентки поблизости от медицинской организации, и информированного добровольного согласия на нее. Она не рекомендована пациенткам с кровотечением, коагулопатией, тяжелой анемией, признаками инфицирования, при нестабильной гемодинамике, а также при предыдущем негативном опыте, связанном с выжидательной тактикой ведения [23], [21], [32].

- При НБ во 2-м триместре (после 12 недель беременности) при интактных плодных оболочках и закрытой ШМ с целью опорожнения полости матки рекомендовано назначить #мифепристон, а затем #мизопростол** [31], [91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Схемы назначения - см. Приложение А3.

- При НБ во 2-м триместре при излитии или подтекании околоплодных вод и расширенном цервикальном канале с целью опорожнения полости матки рекомендовано назначить #мизопростол** [31], [91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Схемы назначения - см. Приложение А3.

- Пациентке после выкидыша во 2-м триместре беременности в день прерывания беременности (но не ранее, чем через 4 часа) рекомендовано назначить бромокриптин** согласно инструкции к препарату или #каберголин в дозе 1 мг однократно с целью предотвращения лактации [92], [93].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Пациенткам с медикаментозным прерыванием НБ с целью купирования болевого синдрома и достижения противовоспалительного эффекта рекомендовано назначить нестероидные противовоспалительные препараты (из группы M01A) [86], [94].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Пациенткам с неполным выкидышем или НБ, которым выполняется хирургическое лечение, рекомендована антибиотикопрофилактика с целью предотвращения инфекционно-воспалительных осложнений [23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: С целью антибиотикопрофилактики за 1 час до вмешательства или сразу после вмешательства назначаются или доксициклин** согласно инструкции к лекарственному препарату, или #азитромицин 500 - 1000 мг однократно перорально [95], или #метронидазол** (500 мг перорально перед абортом, 500 мг перорально через 4 и 8 часов после) [95], [96].

- Пациенткам с резус (D) отрицательной принадлежностью крови, беременным от партнера с резус (D) положительной или неизвестной резус-принадлежностью крови при отсутствии резус(D)-изоиммунизации рекомендовано назначить иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]** в течение 72 часов после первого приема #мизопростола** или после хирургического лечения выкидыша, а также пациенткам с признаками отслойки хориона/плаценты или наличием кровяных выделений из матки [23], [32], [39], [40], [41].

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - A).

Комментарий: Обследование и лечение при выявлении гемолитической болезни плода - см. клинические рекомендации "Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода" [41].

- Рекомендовано назначить 5 МЕ окситоцина** внутривенно или внутримышечно после хирургического удаления плодного яйца с целью уменьшения объема кровопотери [97].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).