2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендовано исследование аминокислот и ацилкарнитинов в сухом пятне крови методом тандемной масс-спектрометрии (03.Е04.01.003.032) в рамках проведения расширенного неонатального скрининга на наследственные заболевания (13.ВУ0.02.002.000) всем новорожденным для исключения классической фенилкетонурии и других видов гиперфенилаланинемии [138, 139].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется исследование уровня фенилаланина в крови в рамках проведения неонатального скрининга всем новорожденным с целью формирования групп риска по ГФА [1].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: схема неонатального скрининга приведена в приложении Б. Скрининговое обследование на ГФА отвечает всем принятым критериям проведения массового скрининга, включая соотношение затрат и выгоды. Для скринингового исследования направляются сухие пятна крови в установленные сроки в специализированную лабораторию неонатального скрининга конкретного региона. Общепринятые референсные значения ФА крови 0 - 120 мкмоль/л (0 - 2 мг/дл).

- Рекомендуется исследование уровня фенилаланина в крови всем пациентам с подозрением на ГФА с целью проведения диагностики ГФА [2].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется повторное исследование уровня фенилаланина в крови новорожденным детям с повышенным уровнем фенилаланина по результатам первичного теста с целью подтверждения ГФА [3, 125].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется в процессе комплексного определения концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии определять уровень фенилаланина и тирозина в крови, а также соотношение фенилаланин/тирозин всем пациентам при подозрении на ГФА в любых возрастных группах с целью выявления нарушения соотношения фенилаланин/тирозин [4, 5].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при ГФА концентрация ФА превышает 120 мкмоль/л (2 мг/дл). В норме соотношение фенилаланин/тирозин менее 1, соотношение более 3 указывает на высокую вероятность недостаточности ФАГ [4]. Более тяжелые формы недостаточности ФАГ с полной потерей активности фермента (нередко называемые "классической ФКУ") сопровождаются повышением концентрации ФА более 1200 мкмоль/л (20 мг/дл) [5].

- Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене PAH (фенилкетонурия) в крови всем пациентам с клиническим диагнозом ФКУ или ГФА с целью подтверждения клинического диагноза, дифференциальной диагностики и определения рисков наследственной патологии в семье [8 - 13].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: так же с целью уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики проводят молекулярно-генетическое исследование генов PTS, QDPR, GCH1, PCBD, SPR, DNAJC12. Комплекс исследований для диагностики фенилкетонурии включен в номенклатуру медицинских услуг.

Алгоритм ДНК-диагностики ГФА представлен в приложении А3.4.

Молекулярно-генетическая диагностика (ДНК-диагностика) может быть проведена следующими методами:

1. Поиск частых мутаций гена PAH [8];

2. Секвенирование по Сенгеру генов PAH, PTS, QDPR, GCH1, PCBD, SPR, DNAJC12;

3. Панельное, полноэкзомное или полногеномное массовое параллельное секвенирование с последующим подтверждением результатов методом секвенирования по Сенгеру [9, 10].

Результаты генотипирования трактуются врачом-генетиком и используются для:

1. Семейного консультирования, определения рисков наследственной патологии для родственников пробанда, планирования беременности;

2. Дифференциальной диагностики ФКУ, BH₄-дефицитной ГФА типов A, B, C, D, ДОФА-зависимой дистонии, не-BH₄-дефицитной ГФА [8, 9, 10];

3. Определения потенциальной чувствительности или потенциальной нечувствительности пациентов с ФКУ к терапии фармакологическими аналогами тетрагидробиоптерина [11, 12, 13].

Исходя из данных генотипа можно судить о потенциальном ответе пациента на терапию фармакологическими аналогами тетрагидробиоптерина (сапроптерин**, BH₄). При условии, что патогенный вариант хотя бы одного из аллелей приводит к формированию белка-фермента, обладающего остаточной активностью, пациенту может быть рекомендовано проведение нагрузочного теста с BH₄ (сапроптерином**).

- Рекомендуется в процессе проведения комплекса исследований для диагностики фенилкетонурии проводить молекулярно-генетическое исследование вариантов в генах PAH, PTS, QDPR, GCH1, PCBD, SPR, DNAJC12 в крови всем пациентам с гиперфенилаланинемией, у которых не выявлено частых патогенных вариантов в гене PAH для уточнения формы заболевания [8 - 13].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется в процессе проведения комплекса исследований для диагностики фенилкетонурии проводить исследование содержания птеринов в моче пациентам с неоднозначными результатами молекулярно-генетической диагностики и/или несоответствие тяжести клинической картины уровню ФА крови с целью диагностики BH₄-дефицитной ГФА [6, 7, 87].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: диагностические значения фенилананина и птеринов в крови, моче и спинномозговой жидкости представлены в приложении А3.3 [6, 7]. Поскольку дефицит BH₄ объединяет группу заболеваний, которые могут выявляться с помощью неонатального скрининга на ГФА, но не могут быть идентифицированы рутинными скрининговыми методами, селективный скрининг на дефицит BH₄ необходим каждому новорожденному с уровнем фенилаланина в плазме выше 120 мкМ/л, а также детям старшего возраста с ГФА и неврологическими симптомами, у которых не выявлены патогенные варианты в гене PAH.

- Рекомендуется в процессе проведения комплекса исследований для диагностики фенилкетонурии проводить нагрузочный тест с сапроптерином** (в течение не менее 48 часов) пациентам старше года с мутациями в гене PAH, которые ассоциированы с чувствительностью к BH₄ с целью определения ответа на кофакторную терапию [3, 5, 12, 15].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется использовать максимальную дозировку #сапроптерина** (20 мг/кг) для проведения нагрузочного теста у всех пациентов с целью более объективной оценки ответа [5 - 7].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется определение активности фермента ФАГ в печени пациентам с ГФА для скрининга или других диагностических тестов с целью исключения проведения без крайней необходимости манипуляций, сопровождающихся высоким риском развития осложнения [4].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: активность фермента ФАГ может быть определена только в тканях печени и почек, полученных в результате биопсии. Ввиду высоких рисков осложнений метод не используется для скрининга или других диагностических тестов [4].

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического, общего (клинического) анализа мочи, пациентам с ГФА при проведении нагрузочного теста с сапроптерином** с целью оценки функционального состояния внутренних органов и нутритивного статуса пациента [44, 94, 131].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при выполнении общего (клинического) анализа крови проводят исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, оценку гематокрита, исследование скорости оседания эритроцитов, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула).

- Рекомендуется исследование общего (клинического) анализа крови всем пациентам с ГФА для оценки основных параметров кроветворения и наличия воспалительных процессов [90, 95, 119, 120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется исследование общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с ГФА с целью выявления кристаллурии [90, 93, 95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического пациентам с ГФА с целью оценки состояния печени, почек и выявления отклонений важных биохимических показателей для дальнейшей коррекции [90, 95, 112, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при проведении анализа крови биохимического общетерапевтического проводят определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня общего билирубина, холестерина, триглицеридов, альбумина, глюкозы, креатинина, мочевины, общего белка, натрия, калия, общего кальция, ионизированного кальция, неорганического фосфора, ферритина в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза.

- Рекомендуется исследование уровня 25-OH витамина Д в крови пациентам с ГФА с целью поддержания баланса и своевременной коррекции важнейших нутриентов при диетотерапии, кальциево-фосфорного обмена и выявления отклонений важных биохимических показателей для дальнейшей коррекции [95, 121].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови с целью своевременной коррекции при выявлении отклонений [95, 112, 121].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется исследование уровня гомоцистеина в крови пациентам с ГФА по показаниям с целью оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [111, 112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется определение соотношения фенилаланина/тирозина женщинам с ГФА при наступлении беременности с целью своевременной диагностики/предупреждения явлений, вызванных дефицитом тирозина/избытком фенилаланина [113, 132].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: при применении ограничительной диеты возможно развитие дефицита незаменимых аминокислот, в частности - тирозина. Исследование проводится методом тандемной масс-спектрометрии.

- Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови женщинам с ГФА при наступлении беременности с целью коррекции терапии [72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)