Приложение 1. Заявление о проведении проверки сметной стоимости реализации мероприятий, предусмотренных планом мероприятий по предотвращению и ликвидации загрязнения окружающей среды в результате эксплуатации отдельного производственного объекта (форма)

В Федеральное государственное

бюджетное учреждение

"Федеральный центр анализа

и оценки техногенного воздействия"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении проверки сметной стоимости реализации

мероприятий, предусмотренных планом мероприятий

по предотвращению и ликвидации загрязнения

окружающей среды в результате эксплуатации

отдельного производственного объекта

1. Идентификационные сведения о заявителе.

1.1 Заявитель - юридическое лицо:

организационно-правовая форма, полное и сокращенное (при наличии)

наименования: ____________________________________________________________;

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

__________________________________________________________________________;

почтовый адрес: ______________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации: _____________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________;

адрес электронной почты: _____________________________________________;

номер контактного телефона: __________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя: _________

__________________________________________________________________________.

1.2 Заявитель - индивидуальный предприниматель:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность (серия и номер паспорта или

иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи документа,

наименование органа, выдавшего документ, код подразделения органа,

выдавшего паспорт (при наличии): _________________________________________;

адрес места жительства: ______________________________________________;

почтовый адрес: ______________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя: _____________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________;

адрес электронной почты: _____________________________________________;

номер контактного телефона: __________________________________________.

2. Сведения об отдельном производственном объекте:

сведения об отнесении объекта, указанного в настоящем заявлении, к

отдельному производственному объекту: _____________________________________

__________________________________________________________________________;

наименование отдельного производственного объекта (наименование

площадки, участка, цеха, здания, сооружения): _____________________________

__________________________________________________________________________;

регистрационный номер согласно государственному реестру опасных

производственных объектов (в случае наличия регистрационного номера): _____

__________________________________________________________________________;

место нахождения отдельного производственного объекта с указанием кода

по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований по

месту нахождения отдельного производственного объекта:

__________________________________________________________________________;

класс опасности опасного производственного объекта в соответствии с

классификацией опасных производственных объектов: ________________________;

суммарная стоимость планируемых мероприятий, предусмотренных планом

мероприятий: _____________________________________________________________;

информация о ранее полученном положительном заключении государственной

экологической экспертизы плана мероприятий (предоставляется в случае

внесения изменений в план мероприятий или в случае получения положительного

заключения государственной экологической экспертизы плана мероприятий при

одновременном получении заключения о необоснованности определения сметной

стоимости) (наименование документации, на которое получено заключение

государственной экологической экспертизы плана мероприятий, дата и номер

приказа об утверждении положительного заключения государственной

экологической экспертизы, название органа, издавшего приказ): _____________

__________________________________________________________________________;

информация об использовании (неиспользовании) для определения сметной

стоимости сметных нормативов, а также федеральных единичных расценок, в том

числе их отдельных составляющих, к сметным нормам, информация о которых

включена в федеральный реестр сметных нормативов в соответствии с

Градостроительным кодексом Российской Федерации <1>): _____________________

__________________________________________________________________________.

3. Приложение:

3.1 Сметная стоимость, включающая сводку затрат (при необходимости),

локальные сметные расчеты, объектные сметные расчеты, сметные расчеты на

отдельные виды затрат, сводный сметный расчет стоимости работ с приложением

пояснительной записки на _____ листах;

3.2 Опись документов на _____ листах.

Прошу организовать и провести проверку сметной стоимости реализации

мероприятий, предусмотренных планом мероприятий по предотвращению и

ликвидации загрязнения окружающей среды в результате эксплуатации

отдельного производственного объекта.

_________________ ______________________ ______________________________

(должность) (подпись, печать (фамилия, имя, отчество

(при наличии) (при наличии)

М.П.