Приложение 2. Заявление об отказе от проведения проверки сметной стоимости реализации мероприятий, предусмотренных планом мероприятий по предотвращению и ликвидации загрязнения окружающей среды в результате эксплуатации отдельного производственного объекта (форма)

В Федеральное государственное

бюджетное учреждение

"Федеральный центр анализа

и оценки техногенного воздействия"

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от проведения проверки сметной

стоимости реализации мероприятий, предусмотренных планом

мероприятий по предотвращению и ликвидации загрязнения

окружающей среды в результате эксплуатации отдельного

производственного объекта

1. Идентификационные сведения о заявителе.

1.1. Заявитель - юридическое лицо:

организационно-правовая форма, полное и сокращенное (при наличии)

наименования:

__________________________________________________________________________;

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

почтовый адрес: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации: _____________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________;

адрес электронной почты: _____________________________________________;

номер контактного телефона: __________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя:

__________________________________________________________________________.

1.2. Заявитель - индивидуальный предприниматель:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность (серия и номер паспорта или

иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи документа,

наименование органа, выдавшего документ, код подразделения органа,

выдавшего паспорт (при наличии): __________________________________________

__________________________________________________________________________;

адрес места жительства: ______________________________________________;

почтовый адрес: ______________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя: _____________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________;

адрес электронной почты: _____________________________________________;

номер контактного телефона: __________________________________________.

2. Сведения об отдельном производственном объекте:

сведения об отнесении объекта, указанного в настоящем заявлении, к

отдельному производственному объекту: _____________________________________

__________________________________________________________________________;

наименование отдельного производственного объекта (наименование

площадки, участка, цеха, здания, сооружения): _____________________________

__________________________________________________________________________;

регистрационный номер согласно государственному реестру опасных

производственных объектов (в случае наличия регистрационного номера): _____

__________________________________________________________________________;

место нахождения отдельного производственного объекта с указанием кода

по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований по

месту нахождения отдельного производственного объекта: ____________________

__________________________________________________________________________;

класс опасности опасного производственного объекта в соответствии с

классификацией опасных производственных объектов: ________________________.

В связи с невозможностью устранения недостатков в период проведения

проверки сметной стоимости реализации мероприятий, предусмотренных планом

мероприятий по предотвращению и ликвидации загрязнения окружающей среды в

результате эксплуатации отдельного производственного объекта, заявляю об

отказе от проведения проверки сметной стоимости, организованной в

соответствии с заявлением о проведении проверки сметной стоимости

реализации мероприятий, предусмотренных планом мероприятий по

предотвращению и ликвидации загрязнения окружающей среды в результате

эксплуатации отдельного производственного объекта, ________________________

__________________________________________________________________________.

(реквизиты заявления (дата, номер)

_________________ ______________________ ______________________________

(должность) (подпись, печать (фамилия, имя, отчество

(при наличии) (при наличии)

М.П.