1. Сведения о резиденте

┌───────────────────────────────────────────┐

1.1. Наименование │ │

└───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┐

1.2. Адрес: Субъект Российской │ │

Федерации │ │

├─────────────────────────────┤

Район │ │

├─────────────────────────────┤

Город │ │

├─────────────────────────────┤

Населенный пункт │ │

├─────────────────────────────┤

Улица (проспект, │ │

переулок и т.д.) │ │

┌─────┼───────────┬────┬───────┬────┤

Номер дома │ │Корпус │ │Офис │ │

(владение) │ │(строение) │ │(квар- │ │

└─────┘ └────┘тира) └────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1.3. Основной государственный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

регистрационный номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1.4. Дата внесения записи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

в государственный реестр └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1.5. Идентификационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

номер налогоплательщика/ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

код причины постановки

на учет (ИНН/КПП)