3.2. Консервативное лечение

- Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение макрогола**, способствующего размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема [21 - 29].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В 2011 году был проведен мета-анализ эффективности макрогола** и лактулозы**, включавший 10 рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований за период с 1997 по 2007 гг., с участием 868 пациентов, страдавших хроническим запором, в возрасте от 3-х месяцев до 70-ти лет. По данным проведенных исследований, макрогола**продемонстрировал более высокую эффективность по таким показателям, как увеличение количества актов дефекаций в неделю, улучшение консистенции стула, облегчение боли в животе и эффективность монотерапии [21]. При этом применение макрогола**реже сопровождалось возникновением тошноты и вздутия живота [22, 23, 24]. В международных клинических исследованиях была показана возможность длительного (до 17 месяцев) применения макрогола** [25, 26, 27, 28]. При курсовом назначении макрогола**был показан эффект последействия - обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата [29].

- Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение лактулозы**, способствующей размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема [17, 29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Была показана высокая эффективность и хорошая переносимость осмотического слабительного лактулозы**, обладающей еще и пребиотическим действием, в лечении пациентов с функциональным запором и обстипационным вариантом синдрома раздраженного кишечника. Лактулоза** считается препаратом выбора при лечении запоров при беременности и в послеродовом периоде, а также у пожилых лиц, нуждающихся в длительном приеме слабительных средств.

- Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение лактитола, способствующего размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема [17, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Лактитол представляет собой полусинтетический дисахарид, отличающийся тем, что осмотическими свойствами обладает не само действующее вещество, а продукты его метаболизма - короткоцепочные жирные кислоты (КЦЖК) (молочная, уксусная, масляная, пропионовая), которые приводят к снижению внутрикишечного рН, что способствует активации пропульсивной перистальтики толстой кишки, увеличению объема кишечного содержимого и его разжижению. Благоприятный профиль безопасности осмотических слабительных позволяет применять их у беременных и кормящих женщин.

- Пациентам с запором с целью нормализации стула на короткий период времени (2 недели) рекомендуется назначение контактных слабительных средств (АТХ A06AB) [30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Контактные слабительные (бисакодил**, натрия пикосульфат, антрахиноны (сеннозиды A и B**), усиливающие перистальтику за счет стимуляции нервных окончаний слизистой оболочки кишечника, подтвердили свою более высокую эффективность при лечении хронического запора по сравнению с плацебо [30].

Однако применение контактных слабительных препаратов нередко бывает сопряжено с различными побочными эффектами. Они часто вызывают не нормальный стул, а диарею со схваткообразными болями в животе и метеоризмом, приводят к развитию электролитных нарушений (гипокалиемии), обусловливают возникновение дегенеративных изменений клеток Мейсснеровского и Ауэрбаховского сплетений, вызывают эффект привыкания и способствуют развитию "синдрома ленивого кишечника" ("lazy bowel syndrome") [31]. Именно поэтому длительный прием контактных слабительных (более двух недель) не рекомендован.

- Пациентам с запором, у которых применение слабительных препаратов оказывается недостаточно эффективным, рекомендуется назначение прокинетиков из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов (A06AX - Другие слабительные средства) [32 - 34].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, - прукалоприд - подтвердил свою эффективность в 3 крупных рандомизированных контролирумых исследованиях с частотой хороших результатов 73% [32].

Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальная боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении [33]. Эффективность прукалоприда также была подтверждена в метанализе 16 РКИ с участием 3943 взрослых пациентов с функциональным (хроническим) запором [34].

Препарат отличают удобство приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость эффекта. Побочные эффекты препарата, обычно незначительно выраженные (головная боль, боль в животе), отмечаются чаще всего в 1-й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. Переносимость прукалоприда, за исключением первого дня приема, идентична плацебо [34]. Прукалоприд одобрен с 2009 года в европейских странах для лечения хронических запоров в тех случаях, когда слабительные средства не обеспечивают должного эффекта в устранении симптомов.

- Пациентам с функциональным запором рекомендуется назначение доказавших свою эффективность штаммоспецифических пробиотиков (противодиарейных микроорганизмов, лактобацилл, биологически активных добавок к пище, функциональных пищевых продуктов) с целью увеличения частоты стула и улучшения его консистенции [15, 19, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Пробиотики - живые микроорганизмы, которые приносят пользу здоровью человеку при введении в адекватных количествах.

В недавнем мета-анализе 15 рандомизированных контролируемых исследований было показано, что прием пробиотиков снижает время толстокишечного транзита (p = 0,001), увеличивает частоту стула (p = 0,001) и улучшает консистенцию стула (p = 0,02). Отмечено преимущество мультиштаммовых пробиотиков (ОР=1.37; 95% ДИ: 0.72 - 2.01; p < 0,0001) над моноштаммовыми (ОР = 1.18; 95% ДИ: от - 0.59 до 2.96; p = 0,19) в отношении улучшения консистенции стула [35].

Наряду с высокой эффективностью в лечении функционального запора пробиотики характеризуются высокой безопасностью и низкой частотой возникновения побочных эффектов [36]. Эффективность пробиотиков при функциональном запоре зависит от входящих в его состав бактериальных штаммов [15].

Доказанной эффективностью у пациентов с запором обладает пробиотический штамм Bifidobacterium animalis ssp. lactis CNCM-I2494 (Bioregularis, CNCM-2494, DN 173010) [19].