Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый Государственной корпорацией по космической деятельности "Роскосмос" при осуществлении федерального государственного лицензионного контроля (надзора) за космической деятельностью (Форма)

Наименование вида федерального государственного контроля (надзора), включенного в единый реестр видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля

Федеральный государственный лицензионный контроль (надзор) за космической деятельностью

Наименование контрольного (надзорного) органа

Государственная корпорация по космической деятельности "Роскосмос"

Реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа

Вид контрольного (надзорного) мероприятия

Дата заполнения проверочного листа

Объект федерального государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие

Наименование юридического лица, являющегося контролируемым лицом, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений)

Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа

Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа

Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия

Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде контроля и должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист <1>