Приложение N 2. Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к исполнению обязанностей частного охранника (Учетная форма N 002-ЧО/у)

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 26 ноября 2020 г. N 1252н

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Адрес

Медицинская документация

Учетная форма N 002-ЧО/у

Лицензия

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от "__" ___________ 2020 г. N ____

Медицинское заключение

об отсутствии медицинских противопоказаний к исполнению обязанностей частного охранника

серия _______ N ________

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Дата рождения: число

месяц

год

3. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

4. Дата выдачи медицинского заключения: число

месяц

год

5. Медицинское заключение:

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего медицинское заключение: _______________________________________________________________

МП

Форма бланка - A5

Приложение N 1. Порядок проведения медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к исполнению обязанностей частного охранника, включающего в себя химико-токсикологические исследования наличия в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов Приложение N 3. Журнал регистрации выданных медицинских заключений об отсутствии медицинских противопоказаний к исполнению обязанностей частного охранника (Учетная форма N 002-ЧО/у-10)