Диагностика у лиц женского пола

- Рекомендуется измерение концентрации лизосомального глоботриаозилсфингозина (лизо-Гб3) методом тандемной масс-спектрометрии с высокоэффективной жидкостной хроматографией (ВЭЖХ/МС) (комплекс исследований для диагностики болезни Фабри) в качестве первичного этапа биохимической диагностики у лиц женского пола в качестве подтверждающей диагностики у женщин, а также для мониторинга состояния пациентов женского пола с БФ, получающих ферментозаместительную терапию (ФЗТ), а также не получающих ФЗТ [10, 30, 38].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: количественное определение лизоглоботриаозилсфингозина позволяет выявлять БФ у женщин, что полезно для уточнения их клинического статуса, а также для разрешения трудных диагностических случаев. Второе важное применение лизо-Гб3 - это мониторинг состояния и эффективности терапии пациентов с болезнью Фабри. Показано, что при адекватной ФЗТ количество субстрата в плазме крови уменьшается. Поэтому целесообразно сделать количественное определение лизо-Гб3 частью мониторинга состояния пациентов с болезнью Фабри, как находящихся на патогенетической терапии, так и живущих без ФЗТ. Однако, следует учитывать, что даже у пациентов, получающих ФЗТ, уровень этого метаболита практически никогда не достигает нормальных значений. Правила забора биоматериала для проведения исследований в пятнах высушенной крови приведены в Приложении А3.6.

- Рекомендуется определение активности лизосомного фермента альфа-галактозидазы в пятнах высушенной крови методом тандемной масс-спектрометрии (комплекс исследований для диагностики болезни Фабри) всем пациентам женского пола с клиническими признаками болезни Фабри с целью подтверждения диагноза [16, 26, 28, 29, 37].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: У трети женщин с БФ активность альфа-галактозидазы может быть в норме [17], поэтому при определении активности фермента женщинам это нужно учитывать. Правила забора биоматериала для проведения исследований в пятнах высушенной крови приведены в Приложении А3.6.

- Рекомендуется определение мутаций в гене GLA в крови методом секвенирования по Сенгеру (комплекс исследований для диагностики болезни Фабри) всем пациентам женского пола с клиническими признаками болезни Фабри в качестве первичного этапа скрининга наряду с измерением концентрации лизосомального глоботриаозилсфингозина (лизо-Гб3) и определением активности лизосомного фермента альфа-галактозидазы с целью подтверждения диагноза на молекулярно-генетическом уровне [1, 17, 26, 28, 29, 84].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: определение мутаций в гене GLA методом секвенирования по Сенгеру показано всем лицам женского пола с клиническими признаками болезни Фабри, имеющими нормальную активность фермента и/или нормальный уровень лизо-Гб3. Широкое распространение аллелей псевдодефицита приводящих к сниженной активности -галактозидазы в сухом пятне крови и иногда пониженной в лейкоцитах и плазме крови, обуславливает обязательное включение молекулярно-генетического анализа в лабораторную диагностику БФ. Определение носительства семейного варианта в гене GLA методом секвенирования по Сенгеру делает возможным обследование родственников пробанда, а также проведение пренатальной и преимплантационной генетической диагностики. Большинство нуклеотидных замен у пациентов с БФ могут быть выявлены с помощью секвенирования по Сенгеру всех экзонов и прилегающих к ним участков интронов, однако в редких случаях разрешающей способности этого метода может быть недостаточно. В таком случае для поиска других генетических вариантов гена GLA рекомендуется применение дополнительных молекулярно-генетических методов исследования, таких как мультиплексная лигазозависимая амплификация проб (MLPA) для поиска протяженных делеций/дупликаций, либо высокопроизводительное секвенирование (NGS), для поиска патогенных вариантов в нетранслируемых областях гена GLA.

- Рекомендуется исследование уровня лизосфинголипидов (лизосфингомиелина, лизосфингомиелина-509, лизоглоботриазилсфингозина и гексаилсфингозина) в пятнах высушенной крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии тандемной масс-спектрометрии всем пациентам с установленным диагнозом болезни Фабри перед началом терапии и на фоне ферментозаместительной терапии (ФЗТ) с целью биохимического контроля лечения [10, 30, 31, 38].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: количественное определение лизоглоботриаозилсфингозина позволяет выявлять не только мужчин, но и женщин с болезнью Фабри, что полезно для уточнения клинического статуса женщин-гетерозигот, а также для разрешения трудных диагностических случаев. Второе важное применение лизо-Гб3 - это мониторинг состояния и эффективности терапии пациентов с болезнью Фабри. Показано, что при адекватной ФЗТ количество субстрата в плазме крови уменьшается. Поэтому целесообразно сделать количественное определение лизо-Гб3 частью мониторинга состояния пациентов с болезнью Фабри, как находящихся на патогенетической терапии, так и живущих без ФЗТ. Однако, следует учитывать, что даже у пациентов, получающих ФЗТ уровень, этого метаболита практически никогда не достигает нормальных значений, в том числе у женщин может не наблюдаться существенного снижения лизо-Гб3 на фоне ФЗТ. Правила забора биоматериала для проведения исследований в пятнах высушенной крови приведены в Приложении А3.6.

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови всем пациентам с клиническими признаками болезни Фабри в процессе постановки диагноза с целью оценки основных параметров кроветворения, оценки поражения сердечно-сосудистой системы и выявления возможных инфекционных процессов [9, 11, 13, 26 - 29, 58 - 60, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проведение общего (клинического) анализа крови включает исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, оценка гематокрита, исследование скорости оседания эритроцитов, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула).

- Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (всем пациентам с клиническими признаками болезни Фабри в процессе постановки диагноза с целью оценки состояния внутренних органов [9, 11, 13, 26 - 29, 58 - 60, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проведение анализа крови биохимического общетерапевтического включает определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного), холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, альбумина, глюкозы, креатинина, общего белка, натрия, калия, общего кальция в крови.

- Рекомендуется исследование уровня тропонинов I, T в крови пациентам с клинической картиной болезни Фабри с целью выявления поражения сердца [9, 11, 13, 26 - 29, 58 - 60].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: у пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка обнаруживается повышение тропонинов.

- Рекомендуется исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови пациентам с клинической картиной болезни Фабри с целью оценки сердечной недостаточности [9, 11, 13, 26 - 29, 58 - 60].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с клиническими признаками болезни Фабри с целью выявления поражения почек [26, 28, 29, 39, 58, 61, 64].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется определение количества белка в суточной моче/исследование альбумина в суточной моче, исследование уровня альбумина, общего белка и креатинина в крови с определением скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина крови расчетным методом (рСКФ), исследование альбумин-креатининового соотношения в моче (и/или соотношения белок/креатинин мочи: определение количества белка в суточной моче, исследование уровня креатинина в моче) всем пациентам с клинической картиной болезни Фабри с целью выявления патологии почек [26, 28, 29, 39, 58, 61, 64].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: определение скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина крови расчетным методом (рСКФ) следует проводить по формуле CKD-EPI на основе уровня креатинина в крови и, в отдельных случаях, на основе цистатина С (Исследование цистатина C в крови) [91, 92, 93]. У детей расчет может проводиться по формуле Шварца [63] и др. (подробнее - см. клинические рекомендации "хроническая болезнь почек" для возрастной категории "дети"). При наличии показаний могут быть проведены: исследование уровня мочевины в крови и исследование уровня мочевой кислоты в крови [91].