1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические симптомы анемии неспецифичны: при осмотре обращают на себя внимание вялость, плохое сосание, "мраморность", бледность кожных покровов и слизистых в сочетании с различными нарушениями других органов и систем в зависимости от причины анемии; тахи-/брадипноэ, апноэ, потребность в оксигенотерапии, снижение эффективности проводимой респираторной терапии, приводящее в том числе к усилению параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ); сонливость или изменения неврологического состояния; тахикардия > 180 уд/мин, при аускультации сердца может отмечаться приглушение тонов и систолический шум.

При хронической кровопотере отмечается бледность кожных покровов, выраженность которой зависит от тяжести анемии, однако состояние ребенка может быть компенсированным в связи с нормоволемией. В периоде новорожденности подобную анемию наблюдают часто при хронических фето-материнских трансфузиях [4].

При быстрой и массивной кровопотере в интранатальном периоде у ребенка или сразу после рождения может развиться клиника гиповолемического шока. Гиповолемический шок характеризуется резким снижением объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса и тканевой перфузии. Шок проявляется выраженными расстройствами кровообращения, при которых отмечается спазм периферических сосудов, малый сердечный выброс; снижается пульсовое артериальное и венозное давление, отмечается тахикардия, тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков, западение нижней трети грудины, напряжение мышц передней брюшной стенки, раздувание крыльев носа), симптомы острого респираторного дистресс синдрома, угнетение центральной нервной системы. При развитии данной симптоматики новорожденному ребенку требуется экстренная помощь, ввиду высокой степени риска летального исхода, либо тяжелого поражения центральной нервной системы, связанного как с гипоксическими, так и циркуляторными нарушениями в головном мозге на фоне анемии и гиповолемии.

В периоде новорожденности дефицит Г6-ФД эритроцитов проявляется в основном выраженной непрямой гипербилирубинемией, может проявляться гемолитической анемией 1 степени с тяжелой непрямой гипербилирубинемией. Хотя большинство пораженных новорожденных - мальчики, иногда с помощью скрининга неонатальной желтухи выявляются девочки-носители, так как у этих детей иногда также развивается тяжелая неонатальная желтуха. Пик клинических проявлений приходится на 2 - 3 дни жизни. Хотя причина гипербилирубинемии у детей с дефицитом Г6-ФД иногда отражает ускоренное разрушение эритроцитов, чаще явного разрушения эритроцитов нет. В большинстве случаев в клинической картине преобладает больше желтуха, нежели анемия. В случае если плод имеет дефицит Г6-ФД эритроцитов, а мать во время беременности принимает медикаменты или продукты, вызывающие сильный окислительный процесс, то гемолиз может развиться уже внутриутробно. Степень страдания плода дозозависима, чем больше приняла мать, тем более выражен гемолиз. Также может проявляться у новорожденных в возрасте нескольких недель внезапным и глубоким снижением уровня Hb вследствие острого окислительного гемолиза, часто в сочетании с инфекцией (или лекарствами/химическими веществами). Анемия в семейном анамнезе обычно отсутствует, но могут иметь место семейные случаи неонатальной желтухи [3, 11].

Примерно четверть больных с дефицитом пируваткиназы (ПК) эритроцитов страдают внутриутробно или сразу с рождения, что проявляется глубокой анемией (до анемической водянки плода), внутриутробной задержкой роста, тяжелой гемолитической анемией с первых дней жизни. После рождения все новорожденные с дефицитом ПК эритроцитов с первых часов имеют тяжелую желтуху (непрямую гипербилирубинемию) и тяжелую анемию. В единичных случаях у новорожденных может развиться тяжелое поражение печени с прогрессией до печеночно-клеточной недостаточности [3].

Инфантильный пикноцитоз более распространен у недоношенных новорожденных, и если заболевание возникает у близнецов, то обычно поражаются оба. Внезапное начало тяжелой анемии в возрасте 2 - 4 недель, обычно с падением уровня Hb на 40 - 50 г/л в течение нескольких дней; часто требуется трансфузия (обычно только 1 - 2 трансфузии); затем она постепенно разрешается к возрасту 2 - 3 месяцев [11].

Анемия Даймонда-Блекфена - врожденная парциальная красноклеточная аплазия, наиболее часто презентирует в первые три месяца жизни. Анемия Фанкони, наоборот, крайне редко презентирует в периоде новорожденности и раннем возрасте, и помимо анемии у детей отмечается тромбоцитопения и лейкопения (таблица 1.).

Таблица 1. Клинико-лабораторные проявление врожденных синдромов костномозговой недостаточности в раннем возрасте. (FA, анемия Фанкони; CD, врожденный дискератоз; DBA, анемия Даймонда-Блекфена; SDS, синдром Швахмана-Даймонда; HH, Хойерал-Хрейдарссон синдром; RS, Реверц синдром) [3].

Большинство новорожденных с синдромом Пирсона имеют низкую массу тела при рождении, метаболический лактат-ацидоз и недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы; также часто наблюдаются функциональные нарушения со стороны печени и почек [11].

Чуть больше половины всех новорожденных с врожденным сифилисом будут иметь гемолитическую анемию с отрицательной пробой Кумбса, которая может персистировать в течение недель после лечения. И хотя летальные исходы редки, тяжелые случаи могут проявляться водянкой плода. Врожденный токсоплазмоз также может проявляться тяжелой гемолитической анемией новорожденных и/или водянкой плода. Несмотря на распространенность малярии среди беременных женщин, врожденная анемия встречается очень редко, даже в странах эндемичных по малярии, и исключительно редко в неэндемичных странах, возможно, благодаря защищающим IgG антителам у матери. Врожденная малярия проявляется анемией, желтухой, гепатоспленомегалией и неспецифическими признаками, такими как отказ от еды, вялость и лихорадка. Обычно первые признаки малярии появляются на 10 - 28 после рождения, хотя зарегистрированы случаи манифестации в течение нескольких часов после рождения или к возрасту 8 недель. Парвовирус B19 является причиной 6 - 7% случаев неиммунной водянки плода, а также является наиболее распространенной причиной этого состояния. Обычно у пораженного плода или новорожденного наблюдается выраженная ретикулоцитопения (часто < 10 x 109/л), а в тяжелых случаях также развивается тромбоцитопения. Помимо парвовируса B19, анемию в результате сниженной продукции эритроцитов могут вызывать такие инфекции как цитомегаловирус (ЦМВ), токсоплазмоз, врожденный сифилис, краснуха и простой герпес, хотя в этих случаях обычно наблюдается легкая анемия и ретикулоцитопения [11].

Тяжесть зависит от количества затронутых генов . Когда оба родителя являются носителями талассемии, их потомство может быть гомозиготным по и не унаследовать ни одного нормального гена ; делеция всех четырех генов приводит к большой , имеющей наиболее тяжелые проявления и практически всегда манифестирующей внутриутробно тяжелой анемией во втором триместре и водянкой плода со средней концентрацией Hb 64 г/л. Поскольку основным гемоглобином, продуцирующимся у пораженных плодов, является гемоглобин Барта (тетрамеры глобина плода, ), это состояние называют синдромом водянки плода с гемоглобином Барта, чтобы отличать его от водянки плода с тяжелой анемией, вызванной другими причинами. Основные клинические признаки это синдрома включают в себя сильную бледность с желтухой, сердечную недостаточность, гидроторакс и гидроперикард, асцит, гепатоспленомегалию и респираторный дистресс [11].

У большинства новорожденных с наследственным сфероцитозом будет наблюдаться желтуха, хотя обычно не тяжелая и легко поддающаяся фототерапии. Однако, у новорожденных с наследственным сфероцитозом, имеющих также признак синдрома Жильбера - распространенный полиморфизм в промоторной области гена уридин-дифосфат-глюкуронозилтрансферазы (UGT1A1), часто развивается тяжелая желтуха, и может потребоваться обменное переливание крови для предотвращения развития ядерной желтухи. Уровень Hb при наследственном сфероцитозе обычно нормальный при рождении, но у приблизительно одной трети новорожденных в неонатальном периоде развивается выраженная анемия. Как правило, анемия умеренная (70 - 100 г/л). Аутосомно-рецессивные формы наследственного сфероцитоза обычно очень тяжелые и проявляются водянкой плода или тяжелой неонатальной гемолитической анемией. При овалоцитозе Юго-Восточной Азии типична желтуха, отмечается легкая анемия или ее отсутствие. При наследственном пиропойкилоцитозе обычно отмечается выраженная персистирующая трансфузионно-зависимая гемолитическая анемия в неонатальном периоде. Гипергидратированный наследственный стоматоцитоз может проявляться водянкой плода. Клинические проявления наследственного эллиптоцитоза и связанных с ним синдромов сложны в том смысле, что различают по меньшей мере три различных типа этого заболевания, и любой из них может манифестировать в неонатальном периоде. Наиболее частым проявлением, особенно у новорожденных африканского происхождения, является распространенный наследственный эллиптоцитоз аутосомно-доминантного типа, который редко дает какие-либо клинические симптомы, кроме наличия эллиптоцитов в мазке крови. Поэтому заболевание в неонатальном периоде обнаруживается случайно, и диагноз ставится на основании мазка крови, взятого по какой-то другой причине, например, для скрининга на наличие инфекции. Новорожденные, являющиеся гомозиготными или сложными гетерозиготными носителями мутаций, приводящих к наследственному эллиптоцитозу, имеют тяжелую, трансфузионно-зависимую анемию, которая проявляется во внутриутробном периоде или в первые несколько дней после рождения. Наследственный эллиптоцитоз с инфантильным пойкилоцитозом является второй по тяжести формой эллиптоцитоза в неонатальном периоде. Обычно, у таких новорожденных наблюдается умеренно тяжелая гемолитическая анемия с выраженным пойкилоцитозом, а также эллиптоцитами. Иногда развивается достаточно тяжелая желтуха, требующая обменного переливания крови [11].