3.4.6. Профилактика осложнений

- Рекомендовано применение эмпирической противогрибковой терапии (противогрибковые препараты системного действия) у пациентов с сепсисом или септическим шоком и высоким риском реализации грибковой инфекции [73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: К факторам рискам кандидозной инфекции относятся: наличие грибов рода Candida во множественных локусах [223], нейтропения [224], иммуносупрессия [225], тяжесть состояния (высокий балл по Apache II) [226], длительное пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии [227], наличие центрального венозного катетера или других внутрисосудистых устройств, наркозависимость, полное парентеральное питание, антибиотикотерапия препаратами широкого спектра [228], острое повреждение почек и гемодиализ [229]. Начало эмпирической противогрибковой терапии зависит от типа и количества факторов риска реализации грибковой инфекции у пациента, а также локальных данных инфекции [73].

- Рекомендовано начало инсулинотерапии (АТХ A10A Инсулины и их аналоги) при уровне глюкозы в крови > 180 мг/дл (> 10 ммоль/л) при двукратном анализе у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [73, 230 - 234].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Гипергликемия (> 180 мг/дл), гипогликемия и повышенная вариабельность уровня глюкозы связаны с высокой смертностью пациентов в критическом состоянии [231]. В метаанализе 2017 г. было показано, что уровни глюкозы < 110 и 110 - 144 мг/дл связаны с повышенным риском гипогликемии по сравнению с уровнями 144 - 180 и > 180 мг/дл. При этом было выявлено отсутствие существенной разницы в риске гипогликемии при уровне гликемии 144 - 180 и > 180 мг/дл [235]. Тем не менее в настоящее время рекомендовано начало введения инсулина (АТХ A10A Инсулины и их аналоги) при уровне глюкозы > 180 мг/дл, что обусловлено повышенным риском гипогликемии [73].

- Рекомендована комбинированная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений с применением как медикаментозной, так и механической (компрессионные чулки с градуированной компрессией или переменная пневмокомпрессия) профилактики [73, 236].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Кокрейновский обзор показал, что комбинированная профилактика является более эффективной, чем любой из других методов, однако методологические особенности данного исследования не позволяют рассмотреть данную рекомендацию как сильную [236]. При сравнении препаратов нефракционированного гепарина (B01AB - Группа гепарина) и препаратов низкомолекулярного гепарина (НМГ) - (B01AB - Группа гепарина) в другом Кокрейновском обзоре было показано, что НМГ являются более эффективными в отношении снижения тромбоэмболических осложнений [237].

- Рекомендована в качестве медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений применение препаратов НМГ (B01AB - Группа гепарина) пациентам с сепсисом и септическим шоком при отсутствии противопоказаний [73, 238 - 240].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Пациенты, находящиеся в ОРИТ, подвержены высокому риску тромбоэмболических осложнений, при этом частота тромбоза глубоких вен может достигать 10%, а тромбоэмболии легочной артерии - 2 - 4% [236, 237, 241].