3.4.3. Вазопрессорная терапия

- У пациентов с септическим шоком рекомендовано применение норэпинефрина** (C01CA - Адренергические и дофаминергические средства) в качестве препарата первой линии вазопрессорной терапии для достижения целевого значения среднего артериального давления более 65 мм рт. ст. [186, 187].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии. Немедленное восстановление перфузионного давления в жизненно важных органах является одной из ключевых задач реанимационных мероприятий у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком. Применение норэпинефрина** связано с более низким показателем смертности, а также более низким риском развития аритмий у пациентов с септическим шоком по сравнению с допамином** [141, 142].

- Для достижения целевого значения среднего артериального давления более 65 мм рт. ст. при недостаточной эффективности норэпинефрина** рекомендовано применение комбинации норэпинефрина** с эпинефрином** у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендовано применение допамина** в качестве препарата первой линии вазопрессорной терапии у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [186].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Исследования демонстрируют более низкие показатели смертности при применении норэпинефрина** у пациентов с септическим шоком по сравнению с допамином**. Кроме того, применение допамина** чаще вызывает нарушения сердечного ритма у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком по сравнению с норэпинефрином** [142, 143].

- У пациентов с септическим шоком и персистирующей гипоперфузией тканей, несмотря на адекватную инфузионную и вазопрессорную терапию, либо у пациентов с дисфункцией миокарда, установленной на основании etCO₂ и ЭхоКГ, рекомендовано в качестве инотропной терапии добавление добутамина** (C01CX: Другие кардиотонические средства) к норэпинефрину** либо применение только эпинефрина** [73, 190].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Несмотря на отсутствие рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по оценке клинических исходов, применение добутамина** в качестве препарата выбора при инотропной терапии в исследованиях не показало увеличение смертности пациентов с сепсисом и/или септическим шоком. При этом инотропная терапия добутамином** с рутинным увеличением сердечного индекса до сверхнормальных значений не приводит к улучшению исходов у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком [145, 146]. В настоящее время отсутствуют сравнительные исследования по эффективности добутамина** и эпинефрина**, согласно данным сетевого метаанализа, были получены одинаковые показатели смертности при применении как первого, так и второго препарата [190].

- Не рекомендовано рутинное использование левосимендана** для терапии септического шока [73, 193, 194].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. В метаанализе трех РКИ было показано, что левосимендан** не снижает смертность при септическом шоке по сравнению с отсутствием ионотропных препаратов (ОШ 0,87; 95% ДИ = 0,59 - 1,28) [194]. Во другом метаанализе, основанном на 7 РКИ, было показано, что левосимендан не превосходит добутамин в отношении снижения смертности пациентов с септическим шоком (ОШ 0,80; 95% ДИ = 0,48 - 1,33) [193]. Таким образом, результаты данных исследований не позволяют рекомендовать рутинное применение левосимендана** для терапии септического шока.

- Рекомендовано у пациентов с септическим шоком начинать вазопрессорную терапию (C01CA: Адренергические и дофаминергические средства, C01CX: Другие кардиотонические средства) в периферические вены, а не откладывать начало терапии до тех пор, пока не будет обеспечен доступ к центральным венам [73, 195, 196].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано в случае отсутствия стабилизации гемодинамики у пациентов с септическим шоком после проведения инфузионной, вазопрессорной (C01CA: Адренергические и дофаминергические средства) и инотропной терапии (C01CX: Другие кардиотонические средства) внутривенное введение #гидрокортизона** [73, 197 - 201].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии. Рекомендовано внутривенное введение #гидрокортизона** в дозе не более 200 мг в сутки в дозировке 50 мг каждые 6 часов или в виде непрерывной инфузии. Начало терапии возможно при дозировке норэпинефрина** более 0,25 мкг/кг/мин на протяжении не менее чем 4 часов [198, 199]. Применение глюкокортикоидов у пациентов с сепсисом, приводит к снижению риска смерти, а также значительному сокращению продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре [202]. Рекомендована непрерывная внутривенная инфузия с целью предотвращения гипергликемии [202, 203] и постепенное снижение глюкокортикоидов после прекращения вазопрессорной терапии [197].