3.1. Характеристика АРВП и схем АРТ представлены в приложении Г1

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, подобрать оптимальную для данного пациента схему АРТ с учетом возможных противопоказаний к назначению отдельных АРВП и факторов риска их применения [3, 4, 37, 97, 114, 115, 116] (2B).

Комментарии: для выявления возможных противопоказаний к назначению конкретного АРВП перед его назначением следует внимательно изучить прилагаемую инструкцию. Следует обратить внимание на анамнез жизни и болезни, провести тщательное физикальное обследование и необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, провести следующие диагностические мероприятия для принятия решения о выборе АРВП:

- исследование уровня креатинина в крови (расчет скорости клубочковой фильтрации) - при выборе TDF** [37, 48, 49, 50, 117] (2B);

- Выявление аллели 5701 локуса B главного комплекса гистосовместимости человека (HLA B*5701) - при выборе ABC** [37, 118, 119] (2B);

- исследование уровня общего гемоглобина и нейтрофилов - при выборе ZDV**, Ф-АЗТ** [37, 120, 121] (2A);

- исследование CD4+ лимфоцитов - при выборе, NVP**, RPV [37, 122, 123] (5C);

- исследование уровня определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови - при выборе ABC**, NVP**; EFV** [37, 124] (5C);

- исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови - при выборе ATV**, ATV/r [37, 125] (4C);

- анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический - при выборе ИП и EFV** [37, 126] (4C);

- выявление остеопении или ее высокого риска - при выборе TDF** [37, 48, 49, 50] (5C).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при назначении АРТ первого ряда (стартовой АРТ) использовать менее токсичные и наиболее удобные схемы лечения в виде комбинированных препаратов с фиксированными дозами [37, 127] (2B).

- Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, включать в стартовую схему препараты ННИОТ первого поколения АРТ без предварительного проведения теста на резистентность в случаях, когда имеется высокий риск резистентности к ННИОТ [37, 96, 104, 128, 129] (2B).

- Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, использовать некоторые АРВП и сочетания АРВП, имеющие повышенный риск неблагоприятных последствий [130] (5C).

Комментарии: к неблагоприятным последствиям относят низкую эффективность АРТ, формирование устойчивых к АРВП штаммов ВИЧ, общую токсичность, тератогенность, гепатотоксичность, снижение концентрации АРВП и другие (Таблица 1).

Таблица 1 Антиретровирусные препараты (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия) и их сочетания, не рекомендуемые для проведения АРТ [37].

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, назначать в первую очередь препараты предпочтительных схем АРТ (таблица 2), при невозможности их назначения - альтернативные схемы и схемы, применяемые в особых случаях [5, 9, 10, 11, 37, 109 - 112, 131 - 139, 140 - 143] (2A).

Таблица 2. Схемы АРТ первого ряда для взрослых по предпочтительности АРВП

- Рекомендуется предпочтительно использовать АРВП в составе фиксированных комбинаций доз (ФКД) для повышения приверженности терапии, удобства приема (см. приложение А3.6) [127] (2B).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при назначении АРТ первого ряда (стартовой АРТ) использовать предпочтительные схемы АРТ:

- тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс эфавиренз** в т.ч. в составе ФКД (TDF/3TC/EFV) [37, 109, 110, 111, 112] (5C), тенофовир** в сочетании с эмтрицитабином** в т.ч. в составе ФКД (TDF/FTC) плюс эфавиренз** [37, 109, 110, 111, 112, 131, 132] (2A);

- тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс долутегравир** [37, 133, 134, 135] (5C) или тенофовир** в сочетании с ламивудином/долутегравир (МНН по ГРЛС: долутегравир + ламивудин) в составе ФКД;

- тенофовир** в сочетании с эмтрицитабином** в т.ч. в составе ФКД (TDF/FTC) плюс долутегравир** [37, 133, 134, 135] (2A);

- тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс ралтегравир** [3, 4, 5, 37, 146] (5C);

- тенофовир** в сочетании с эмтрицитабином** в т.ч. в составе ФКД (TDF/FTC) плюс ралтегравир** [3, 4, 5, 37, 146] (5C);

- тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс элсульфавирин** [136, 137, 138] тенофовир** в сочетании с эмтрицитабином** в т.ч. в составе ФКД (TDF/FTC) плюс элсульфавирин** [136, 137, 138] (2B);

- тенофовир/элсульфавирин/эмтрицитабин** (МНН по ГРЛС: тенофовир + элсульфавирин + эмтрицитабин**) в составе ФКД [138] (5C);

- долутегравир** плюс ламивудин** [138] (5C) или долутегравир/ламивудин (МНН по ГРЛС: долутегравир + ламивудин) в составе ФКД (5C).

Комментарии: Предпочтительный режим долутегравир** плюс ламивудин** или долутегравир/ламивудин (МНН по ГРЛС: долутегравир + ламивудин) в составе ФКД может быть назначен пациентам, у которых:

- HBsAg - отрицательный;

- РНК ВИЧ в крови менее 500 000 коп/мл;

- Отсутствует резистентность к ламивудину** и долутегравиру**.

Предпочтительные схемы могут быть назначены в том числе пациентам с активным туберкулезом (при назначении долутегравира** у пациентов с туберкулезом, в схему лечения которых входит рифампицин**, требуется увеличение дозы долутегравира** в дозе 50 мг 2 раза в день при совместном применении с рифампицином**) и ХВГB;

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, у пациентов с почечной недостаточностью использовать TDF** с осторожностью: при снижении клиренса креатинина до 30 - 49 мл/мин необходимо провести коррекцию дозы; при снижении клиренса креатинина ниже 30 мл/мин возможно назначение TDF** только при отсутствии альтернатив, см. табл. 4 [144, 145] (2B).

Если режим АРТ не включает бустер (ритонавир** или кобицистат** (в составе Кобицистат + Тенофовира алафенамид + Элвитегравир + Эмтрицитабин**)), TAF** и TDF** имеют одинаковый краткосрочный риск негативного влияния на функцию почек и минеральную плотность костной ткани.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, назначение #EFV** в дозе 400 мг (Применимо для кодов МКБ-10: B20 - 24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) однократно в сутки в составе альтернативной схемы АРТ в связи с его лучшей переносимостью по сравнению с EFV** в дозе 600 мг, меньшим риском прекращения лечения из-за побочных эффектов при сравнимой эффективности по подавлению ВН. #EFV** в дозе 400 мг (Применимо для кодов МКБ-10: B20 - 24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) однократно в сутки, может быть назначен всем, за исключением пациентов с туберкулезом, получающих противотуберкулезные препараты, и беременных (вследствие недостаточной изученности фармакокинетики редуцированной дозы у пациентов этих групп) [140, 141] (2A).

- Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, назначать #EFV** в дозе 400 мг (Применимо для кодов МКБ-10: B20 - 24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) или EFV** 600 мг в регионах с высокой (более 10%) распространенностью первичной лекарственной резистентности к ННИОТ во избежание неэффективности проводимой терапии [140, 141, 146, 147] (2A).

- Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, пациентам с ВН > 100 000 коп/мл назначать схему ABC** + 3TC** (или FTC**) + EFV**, а также RPV/TDF/FTC** (при числе CD4 < 200 мкл) в связи с возможным снижением эффективности [3, 4, 5, 37, 109, 110] (5C).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, назначать альтернативные схемы при невозможности использования предпочтительных схем: абакавир** в сочетании с ламивудином** плюс долутегравир** [37, 139] (2B) или абакавир** в сочетании с долутегравир + ламивудин в составе ФКД, тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс #эфавиренз** 400 (применимо для кодов МКБ-10: B20 - 24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [37, 141] (5C).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при невозможности применения предпочтительных и альтернативных схем использовать АРВП для особых случаев (см. приложение Г1) [3, 4, 37] (5C):

- НИОТ: препараты тенофовир** или абакавир** или зидовудин** или фосфазид**, или тенофовира алафенамид** (в составе ФКД);

- усиленные ритонавиром** ИП (атазанавир**, дарунавир**, лопинавир**) - применяются третьим препаратом в схеме АРТ в качестве альтернативы препаратам эфавиренз** или атазанавир** без ритонавира** или долутегравир**;

- ННИОТ рилпивирин, доравирин**, или этравирин** - применяется третьим препаратом в схеме АРТ в качестве альтернативы препаратам эфавиренз**, элсульфавирин** или долутегравир**;

- препараты с фиксированной комбинацией доз:

Кобицистат + Тенофовир алафенамид + Элвитегравир + Эмтрицитабин**;

Доравирин + Ламивудин + Тенофовир**,

Биктегравир + Тенофовира алафенамид + Эмтрицитабин**

Рилпивирин + Тенофовир + Эмтрицитабин**

Комментарии: применение препаратов, указанных в особых случаях, оправдано при следующих обстоятельствах (характеристика особого случая):

- беременность или возможность наступления беременности (имеются исключения);

- нейрокогнитивные расстройства;

- повышенные уровни аминотрансфераз (АЛТ и/или АСТ выше верхней границы нормы более чем в 2,5 раза);

- анемия, нейтропения при невозможности назначить TDF**;

- CD4 < 50 кл/мкл;

- повышенный риск остеопении;

- почечная недостаточность с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин (при наличии альтернативы TDF**);

- продолжение ранее начатой АРТ;

- ВИЧ-2;

- недостаточная приверженность к АРТ;

- наличие гепатита B;

- пожилой возраст;

- пациенты с ССЗ и высоким риском их развития;

- нарушение глотания (применение ETR**).

- при старте АРТ TAF** (в составе ФКД) следует рассматривать как препарат первого выбора по сравнению с TDF**, если есть:

высокий риск ХБП (артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, коинфекция ВИЧ/ВГС, низкие значения CD4-клеток, возраст старше 65 лет, курение, использование нефротоксических препаратов);

одновременный прием лекарств с нефротоксическими препаратами [372] (5C).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при старте АРТ схемой, содержащей в составе EFV**, проведение теста на резистентность всем пациентам в регионах с высоким уровнем резистентности (более 10%) для предупреждения первичной неэффективности АРТ [3, 4, 5, 37, 129, 146, 148, 149] (5C).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при назначении предпочтительных схем АРТ проведение дополнительных исследований для оценки их безопасности (таблица 3) [3, 4, 5, 37] (3B).

Таблица 3. Дополнительные исследования перед назначением АРВП предпочтительных схем для оценки их безопасности

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при назначении долутегравира** женщинам фертильного возраста провести тест на беременность в связи с возможным повышением риска развития дефектов нервной трубки плода (таблица 3) [3, 4, 5, 37] (5C).

Комментарии: препарат DTG** показал высокую эффективность и безопасность при применении во время беременности, но вместе с тем женщины должны быть информированы о возможном повышении риска развития дефектов нервной трубки (при применении долутегравира** с момента зачатия до 8 - 9 нед беременности).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, у пациентов с заболеваниями почек для оценки их функции провести УЗИ почек, исследование уровня креатинина в крови и исследование уровня мочевины в крови, рассчитать клиренс креатинина, определить уровень белка в моче, исследование уровня глюкозы в крови и исследование уровня глюкозы в моче [3, 4, 5, 37, 146] (5C).

Комментарии: Клиренс креатинина можно рассчитать по формулам.

CKD-EPI: СКФ = 141 x мин (СКр) x макс (СКр)^-1,209 x 0,993^{возраст}

СКр - креатинин крови в мг/дл;

: - 0,329 (Ж) и - 0,411 (М);

женщинам необходимо в конце умножить полученный результат на 1,018.

MDRD: СКФ = 170 x (СКр)^-0,999 x возраст^-0,176 x 0,762 (только для Ж) x остаточный азот мочевины (ммоль/л)^-0,17 x уровень альбумина сыворотки (г/л) ^0,318.

Кокрофта-Голта: СКФ = ((140 - возраст) x массу тела в кг): СКр (мкмоль/л).

Конечный результат мужчины умножают на 1,23, а женщины на 1,05.

Важно знать! Чтобы перевести концентрацию креатинина крови с ммоль/л в мг/дл., необходимо умножить это значение на 0,0113.

При обнаружении белка в моче и/или снижении скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин следует повторить исследования через 1 мес. При сохраняющихся нарушениях следует осуществлять наблюдение пациента совместно с терапевтом или нефрологом.

Подробная информация о применении АРВП у пациентов с почечной недостаточностью представлена в Приложении Г5.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, перед назначением АРВП альтернативных схем или схем, применяемых в особых случаях, провести дополнительные исследования с целью оценки их безопасности у отдельных категорий пациентов (таблица 4) [3, 4, 5, 37] (5C).

Таблица 4. Дополнительные исследования перед назначением АРВП альтернативных схем и применяемых в особых случаях для оценки их безопасности [3, 4, 5, 37] (5C)

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при назначении режима АРТ, содержащего ИИ или ИП, рекомендовать пациентам соблюдение диеты, исключение курения, регулярные физические упражнения для предотвращения набора веса [3, 4, 5, 37, 146] (5C).

Комментарии: в этих случаях рассмотреть возможность выбора препаратов в первую очередь альтернативных схем, а при невозможности - АРВП, назначаемых в особых случаях (таблица 5).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, осуществлять выбор АРВП на индивидуализированной основе, с учетом характеристик препаратов, сопутствующих заболеваний и состояний пациента, данных об эффективности АРВП и их побочных действий [3, 4, 5, 58, 146] (5C).

Таблица 5. Выбор АРВП у пациентов, которым не могут быть назначены препараты предпочтительных схем [3, 4, 5, 37, 146] (5C)

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, для оценки эффективности АРТ использовать вирусологические, иммунологические и клинические критерии у всех пациентов, получающих АРТ (таблица 6) [3, 4, 37, 148, 149] (1A).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, всем пациентам проводить исследование ВН для оценки вирусологической эффективности (кратность и сроки обследования указаны в разделе "Диспансерное наблюдение") [5, 6, 49, 148, 149] (1A).

Комментарии: Вирусологическая эффективность - максимальное подавление вирусной репликации является основной целью АРТ, поэтому снижение количества РНК ВИЧ в плазме до неопределяемого уровня является ее важнейшей задачей и показателем вирусологической эффективности. АРТ считается эффективной, если через 1 мес. ВН снижается в 10 и более раз, через 3 мес. терапии - ниже 400 копий/мл, а через 6 мес. - менее 50 копий/мл.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, переход на АРТ второго ряда при повторном (с интервалом не более 4 нед) выявлении определяемых уровней ВН через 6 и более мес. АРТ у пациентов, достигших вирусологической супрессии, при условии соблюдения высокой приверженности приему АРВП (таблица 6, Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов) [3, 4, 37, 148, 149] (5C).

Комментарии: Кратковременное увеличение ВН до уровня 10 копий/мл на фоне острых инфекционных заболеваний и интоксикаций и т.п. не рассматривается в качестве объективного признака вирусологической неудачи и требует контрольного определения не ранее, чем через 1 мес. после купирования состояния.

Таблица 6. Критерии неудачи лечения и тактика ведения

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, различать вирусологические критерии неудачи АРТ [3, 4, 37, 148, 149] (1A):

- У начинающих лечение снижение ВН менее чем на 1 lg (в 10 раз) через 1 мес после начала терапии и не достигших вирусологической супрессии менее 200 копий/мл через 6 мес у пациентов, ранее не получавших АРТ;

- У пациентов, получавших АРТ и имевших неопределяемую ВН, появление ВН выше 200 копий/мл в 2-х повторных анализах, выполненных с интервалом 3 нед или более.

Комментарии: Всплески виремии (blip) следует отличать от низкоуровневой виремии (low level viremia) с помощью повторного определения ВН через 3 - 4 нед.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при вирусологической неудаче у наивных и опытных пациентов выполнить анализ на лекарственную устойчивость и произвести адекватную замену схемы лечения (переход на АРТ следующего ряда) [37, 148, 150, 149] (5C).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, проводить исследование показателей иммунитета для оценки иммунологической эффективности (кратность и сроки обследования указаны в разделе "Диспансерное наблюдение") [37, 148, 150, 149] (5C).

Комментарии: иммунологическая эффективность - восстановление иммунной системы - также является важной задачей АРТ. Этот процесс происходит медленно и существенно зависит от степени иммунодефицита на момент начала АРТ. У пациентов, начинающих лечение на фоне тяжелого иммунодефицита (CD4 < 200 кл/мкл), восстановление иммунного статуса может происходить в течение недель, месяцев, а иногда и лет.

- Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, менять терапию пациентам с недостаточной иммунологической эффективностью АРТ, если достигнут вирусологический эффект (таблица 6) [8, 10, 37, 148, 150, 149] (5C).

Комментарии: в этой ситуации следует провести анализ причин лейкопении/лимфопении и провести коррекцию:

- при выявлении воздействия препаратов, используемых для лечения сопутствующих заболеваний и состояний - провести их замену или отменить;

- при выявлении побочного действия АРВП - провести их замену;

- провести тщательное обследование с целью выявления вторичных и сопутствующих заболеваний и назначить лечение, избегая назначения препаратов, вызывающих лейкопению/лимфопению;

- обратить внимание на коррекцию факторов риска (вредные привычки, гипертония, дислипидемия и др.).

Кроме того, следует учитывать, что обострение имеющихся у пациента вторичных заболеваний или появление новых в начальный период проведения АРТ может быть проявлением воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (ВСВИС). У пациентов с тяжелым иммунодефицитом признаки клинического прогрессирования ВИЧ инфекции в течение первых 3 - 6 мес АРТ обычно не рассматривают как признак ее неэффективности.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, проводить оценку клинической эффективности АРТ при каждой явке на диспансерный осмотр [3, 4, 37, 148, 149] (5C).

Комментарии: клинические критерии эффективности лечения - оценка прогрессирования ВИЧ-инфекции и течения вторичных заболеваний - являются наиболее доступными для практического врача и объективными в долгосрочном плане.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при подтверждении вирусологической неэффективности АРТ (вирусологическая неудача) рассмотреть вопрос о смене терапевтической схемы и переходить на препараты второго ряда при неэффективности АРТ первого ряда [3, 37, 108, 146, 148, 151, 152] (2A).

Комментарии: Основной причиной вирусологической неудачи является формирование штаммов ВИЧ, устойчивых к АРВП. Продолжение АРТ в этой ситуации, как правило, имеет низкий клинический эффект, не предотвращает прогрессирование болезни и приводит к формированию множественной резистентности со значительным ограничением терапевтических возможностей в будущем (таблица 8, Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов)

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при получении клинико-лабораторных данных, подтверждающих неэффективность проводимой терапии, провести молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1). [3, 37, 108, 146, 148, 151, 152] (4C)

Комментарии: Исследование резистентности проводится на фоне АРТ, в течение 2 - 4 нед после прекращения приема всех препаратов схемы (следует учитывать длительный период полувыведения ННИОТ). При ВН от 500 до 1000 копий/мл плазмы мутации могут остаться не выявленными с помощью обычных методов (не высокочувствительных).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, осуществлять выбор АРВП на основании результатов исследования мутаций устойчивости ВИЧ с таким расчетом, чтобы в новой схеме было не менее двух активных препаратов [5, 8, 37, 146, 148, 154] (5C).

Комментарии: Наличие мутаций резистентности определяется с помощью методов молекулярной диагностики (секвенирование). Наличие мутаций ВИЧ не всегда предполагает развитие резистентности - вторичные мутации не влияют на уровень лекарственной устойчивости. Для большинства АРВП необходимо накопление нескольких первичных мутаций ВИЧ для формирования устойчивости к лечению. Тест на резистентность позволяет не только выявить сформировавшиеся у ВИЧ мутации, но и определить перекрестную устойчивость к другим АРВП и выявить активные препараты (таблица 8, Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов). Исследование устойчивости ВИЧ к АРВП следует проводить на фоне проводимой АРТ или в течение 2 - 4 нед после прекращения. При ВН < 1000 копий/мл результаты исследования могут быть сомнительными.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при прерывании режима АРТ на основе ННИОТ рассмотреть повторный старт лечения без ННИОТ-содержащих схем, если нет возможности исследования устойчивости вируса к ННИОТ (таблица 7) [3, 4, 5, 37, 146, 148] (5C).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при невозможности исследовать устойчивость ВИЧ к АРВП назначить два новых НИОТ, которые пациент не получал в схеме первого ряда, и третий препарат из другого класса, чем был в схеме первого ряда (таблица 7) [5, 8, 105, 148, 155] (5C).

Комментарии: Характерной особенностью ВИЧ является перекрестная устойчивость, т.е. нечувствительность к препаратам, с которыми вирус никогда не встречался; она ограничена одним и тем же классом препаратов. Это происходит вследствие того, что для разных препаратов из одной группы (одного класса) первичные мутации являются идентичными. При отсутствии результатов исследования устойчивости молекулярными методами следует заменить оба НИОТ и назначить третий препарат из другого класса.

(таблица 7, Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов)

Таблица 7. Выбор препаратов в схемах АРТ второго ряда [37, 146]

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при составлении схем АРТ третьего и последующих рядов, когда выбор эффективных препаратов существенно ограничен, выбирать оптимальный режим терапии с учетом индивидуальных особенностей, предшествующего опыта применения АРТ и теста на резистентность. У пациентов с множественной устойчивостью ВИЧ к АРВП оптимальным выбором терапии является включение в схему АРТ препаратов новых классов (ингибиторы проникновения (фостемсавир) (по АТХ-классификации: фостемсавир), ингибиторы рецепторов CCR5 - маравирок** (по АТХ-классификации: Другие противовирусные препараты)). Возможно применение АРВП в составе разрешенных к применению ФКД при условии отсутствия резистентности к лекарственным веществам, включенным в состав препаратов с ФКД [156, 157, 158] (5C).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, для оценки безопасности проводимой АРТ проводить регулярные плановые обследования для исключения развития непереносимости, проявления токсичности - ранней и отдаленной, а также межлекарственных взаимодействий (объем необходимых исследований представлен в разделе 5. Профилактика и диспансерное наблюдение) [3, 4, 37, 116, 146, 159, 160, 161] (5C).

Комментарии: при возникновении нежелательных явлений (любые отклонения от нормы в состоянии пациента, включая лабораторные) следует провести внеплановые обследования с целью уточнения их связи с течением ВИЧ-инфекции и проводимой терапией.

При развитии непереносимости какого-либо из АРВП необходимо провести корректирующие мероприятия, а при отсутствии эффекта произвести его замену в соответствии со спектром побочных явлений.

При возникновении нежелательных явлений легкой и умеренной степени необходимо продолжить АРТ под наблюдением, назначить симптоматическое лечение. При длительном персистировании умеренных или развитии тяжелых побочных явлений следует отменить АРТ, провести лечение побочного явления и решить вопрос о замене препарата, вызвавшего побочное действие. Продолжение АРТ на фоне развившихся тяжелых нежелательных явлений может угрожать жизни пациента.

- Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, снижать терапевтические дозы препаратов за исключением случаев, оговоренных в рекомендациях, чтобы не допустить развитие резистентных штаммов вируса [37, 146, 162] (5C).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, для профилактики формирования резистентного штамма ВИЧ при отмене ННИОТ использовать поэтапный подход, предусматривающий продление курса НИОТ на 2 нед (битерапия); в качестве альтернативного варианта можно ННИОТ заменить на ИП/r за мес до одномоментной отмены всей схемы АРТ [3, 4, 162] (5C).

Комментарии: После прекращения приема ННИОТ его молекулы длительно выводятся из организма (до 4 нед), создавая концентрации в зоне низкого селективного давления, что благоприятствует формированию устойчивости ВИЧ ко всей группе ННИОТ (перекрестная резистентность). Учитывая данную особенность препаратов из группы ННИОТ, при необходимости прервать их прием (например, в связи с развитием побочных эффектов, невозможностью сформировать достаточный уровень приверженности к данной схеме) следует отменить ННИОТ и продолжить НИОТ (другие препараты схемы) во избежание формирования устойчивости к ННИОТ.

Если при проведении стартовой (первой линии) терапии достигнуты клиническая, иммунологическая и вирусологическая эффективность лечения, частичное или полное изменение схемы лечения осуществляется в пределах первой линии АРТ.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, расценивать замену препарата(ов) в схеме АРТ или всей схемы АРТ на фоне достигнутой клинической, иммунологической и вирусологической эффективности как оптимизацию лечения [37, 163, 164] (1A).

Комментарий: изменение эффективной (неопределяемая ВН на фоне высоких показателей CD4 и отсутствия клинической манифестации) и хорошо переносимой АРТ, схема которой составлена с допустимым сочетанием препаратов и не противоречит клиническим рекомендациям, проводится в рамках оптимизации АРТ, показаниями для которой являются:

- большая лекарственная нагрузка (с целью снижения количества таблеток и кратности приема);

- прием препаратов с высокой долговременной токсичностью;

- изменения (в том числе вероятные) состояния пациента, требующие коррекции терапии (беременность, пожилой возраст и др.);

- появление заболеваний, на течение или лечение которых может неблагоприятно влиять проводимая АРТ;

- возможность назначить более экономичный режим АРТ.

В настоящее время для оптимизации АРТ применяют 2 подхода:

- замена отдельных препаратов в схеме (в пределах одного класса или со сменой класса);

- переход на редуцированную схему.

В случае замены отдельных препаратов в схеме следует учитывать предшествующий вирусологический анамнез (вирусологическая неэффективность, резистентность в прошлом) и при необходимости проводить тест на резистентность ВИЧ к АРВП.

Возможным вариантом оптимизации АРТ является ее упрощение путем уменьшения количества активных препаратов в схеме терапии (редуцированные схемы АРТ). АРТ может проводиться в виде битерапии - ИП/r** + 3TC** [381] (5C), ИИ + 3TC** или FTC** [381] (5C), DTG/RPV [381, 382] (5C).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, в качестве редуцированной схемы АРТ в рамках оптимизации лечения использовать битерапию: DTG** + 3TC** или FTC** [381] (5C), DTG/3TC [166] (2B), DTG** + RPV [37] (5C), DTG/RPV [381, 382] (5C), DRV** + r** + 3TC** [37] (5C), CAB (суспензия для внутримышечного введения с пролонгированным высвобождением) + RPV (суспензия для внутримышечного введения с пролонгированным высвобождением) [366, 367] (3B).

Комментарии: редуцированные схемы в большей степени показаны для пациентов с непереносимостью НИОТ.

Условием назначения редуцированных схем является наличие у пациента совокупности факторов:

- Неопределяемый уровень ВН в течение не менее 6 мес;

- Отсутствие клинических проявлений вторичных заболеваний в течение последних 6 мес;

- Отсутствие резистентности к ИП, ИИ, ННИОТ, множественной резистентности;

- Иммунитет к ВГB или сопутствующая вакцинация против ВГB при отсутствии иммунитета;

- Отсутствие беременности.