3.1. Терапия пациентов с впервые диагностированной ИТП

Основным вопросом терапии детей с впервые диагностированной ИТП является необходимость начала лечения, направленного на повышение количества тромбоцитов. К решению данного вопроса необходимо подходить комплексно, руководствуясь главным образом тяжестью геморрагического синдрома и индивидуальным риском развития тяжелого кровотечения, а не исключительно количеством тромбоцитов [10, 13 - 18]. Для детей с впервые диагностированной ИТП характерна тенденция к быстрому восстановлению количества тромбоцитов и редкость тяжелых кровотечений. Частота кровотечений, требующих терапии, составляет 30 - 56%; серьезных, клинически значимых кровотечений (4-ой степени тяжести) - не превышает 3 - 4% [13], а риск развития самого грозного осложнения ИТП, чреватого смертью пациента или тяжелыми инвалидизирующими последствиями, внутричерепного кровоизлияния - 0,2 - 1% [10, 13 - 18]. Основные факторы риска развития тяжелых угрожающих жизни кровотечений, в частности внутричерепного кровоизлияния, представлены в разделе 7.1.

Для большинства детей с нетяжелой впервые диагностированной ИТП медикаментозное лечение не требуется, и в качестве терапевтической тактики может быть достаточно тщательного наблюдения и готовности назначить лечение при появлении предвестников тяжелого кровотечения [10, 13 - 18]. Однако при этом необходимо учитывать, что в ряде случаев достоверно оценить индивидуальный риск возникновения тяжелых кровотечений у ребенка трудно [21 - 23]. Все пациенты с тяжелыми формами впервые диагностированной ИТП нуждаются в проведении инициальной специфической терапии препаратами, повышающими количество тромбоцитов (приложение А3) [13 - 18]. В редких случаях могут потребоваться последующие виды терапии (приложение А3) [13 - 18].

- Рекомендуется динамическое наблюдение за пациентами с впервые диагностированной ИТП с незначительным и легким геморрагическим синдромом (1 - 2 степень тяжести) при отсутствии других медицинских и/или социальных факторов риска [13 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: пациенты с впервые диагностированной ИТП могут презентировать с симптомов кровоточивости различной степени тяжести, который обычно коррелирует с количеством тромбоцитов. В целом риск развития тяжелой кровоточивости повышен при количестве тромбоцитов менее 20 - 30 x 10⁹/л. Сопутствующие факторы также играют роль в гемостазе, что может вызвать необходимость в начале медикаментозной терапии при большем числе тромбоцитов. Выжидательная тактика у детей может применяться при возможности проведения регулярных повторных осмотров и круглосуточного обращения за медицинской помощью; для всех пациентов требуется динамический контроль за клиническим состоянием, оценка степени тяжести геморрагического синдрома и лабораторный мониторинг количества тромбоцитов; частота осмотров и лабораторных исследований зависит от тяжести геморрагического синдрома, тенденции (снижение или повышение) количества тромбоцитов и других индивидуальных факторов; при ухудшении состояния или "трансформации" в другое гематологическое заболевание требуется коррекция терапевтической тактики.

- Рекомендуется медикаментозное лечение пациентов с впервые диагностированной ИТП при умеренном геморрагическом синдроме (3 степень тяжести) и/или наличии других медицинских и/или социальных факторов риска [13 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: для пациентов с впервые диагностированной ИТП и умеренным геморрагическим синдромом (3 степень тяжести) может применяться выжидательная тактика, однако, учитывая, что пациенты с умеренным геморрагическим синдромом более подвержены риску развития тяжелых кровотечений, для этой группы пациентов часто требуется госпитализация.

- Рекомендуется неотложное медикаментозное лечение пациентов с впервые диагностированной ИТП при тяжелом геморрагическом синдроме (4 степень тяжести) при любом количестве тромбоцитов [13 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: дети должны быть госпитализированы для проведения неотложной медикаментозной терапии (см. раздел неотложная терапия).

- Рекомендуется для инициальной терапии пациентов с впервые диагностированной ИТП использовать ВВИГ** по одной из схем [11 - 18, 22]:

- Курсовая доза 0,8 - 1 г/кг за 1 день, внутривенно;

- Курсовая доза 2 г/кг за 2 дня, внутривенно (1 г/кг в сутки);

- Курсовая доза 2 г/кг за 5 дней, внутривенно (0,4 г/кг в сутки).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: использование курсов ВВИГ** наиболее предпочтительно для инициальной терапии детей с ИТП, но главным образом, при умеренном или тяжелом геморрагическом синдроме (3 - 4 степени) для купирования кровотечения или уменьшения степени его тяжести, а также пациентам с высоким риском развития тяжелого кровотечения при неэффективности ГКС. Повторное введение ВВИГ** при режиме 0,8 - 1 г/кг за 1 день рекомендуется при продолжающемся или вновь развившемся кровотечении и при отсутствии удовлетворительного ответа (количество тромбоцитов менее 50 x 10⁹/л) через 24 часа после первого введения [11 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется для инициальной терапии пациентов с впервые диагностированной ИТП использовать ГКС по одной из схем [11 - 18]:

- Преднизолон** или #метилпреднизолон** 1 - 2 мг/кг в сутки (стандартные дозы) per os на 21 день с постепенным снижением дозы до полной отмены [1, 15, 52 - 53];

- Преднизолон** 4 мг/кг в сутки (повышенные дозы) per os на 4 - 7 дней с одномоментной отменой [1, 14, 24 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: учитывая более медленное повышение количества тромбоцитов при использовании стандартных доз ГКС, такой режим предпочтительнее при отсутствии симптомов тяжелой кровоточивости или высокого риска ее развития. При отсутствии тромбоцитарного ответа в течение 2 недель от начала терапии рекомендуется более быстрое (в течение 1 недели) снижение доз препаратов до полной отмены. Преимуществом применения повышенных доз ГКС является меньшая продолжительность терапии и, соответственно, меньшая вероятность развития экзогенного гиперкортицизма. С осторожностью следует использовать курсы ГКС у детей, недавно перенесших тяжелые инфекции (например, грипп или ветряную оспу), при наличии контакта с ветряной оспой и при сопутствующих психиатрических заболеваниях.

- Рекомендуется при тяжелой впервые диагностированной ИТП и отсутствии эффекта от терапии препаратами 1-ой линии (резистентности) использование последующих видов терапии: ромиплостим**, элтромбопаг** (#ромиплостим** для детей младше 1-го года и/или при длительности заболевания менее 12 месяцев; #элтромбопаг** для детей младше 3-х лет и/или при длительности ИТП менее 6 месяцев - вне зарегистрированных показаний) или #ритуксимаб** в стандартных дозировках [11 - 18]:

- Ромиплостим** 1 - 10 мкг/кг в неделю подкожно (доза и длительность терапии подбираются индивидуально);

- Элтромбопаг** 25 - 75 мг/сутки per os (доза и длительность терапии подбираются индивидуально);

- #Ритуксимаб** 375 мг/м² x 4 еженедельных внутривенных введения.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: во всех случаях резистентного течения тромбоцитопении необходимо провести повторный или дополнительный диагностический поиск с целью исключения возможных альтернативных причин тромбоцитопении. Для лечения пациентов с подтвержденным диагнозом, у которых сохраняются клинически значимые кровотечения и/или экстремально низкое количество тромбоцитов (менее 10 - 20 x 10⁹/л), сопряженное с повышенным риском развития кровоточивости, и/или другие медицинские факторов риска развития кровотечений при отсутствии или потере ответа на терапию препаратами 1-ой линии, со значительным нарушением качества жизни и нуждающихся в продолжении терапии, рассматриваются варианты последующей эффективной и безопасной терапии, такие как агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим**, элтромбопаг**) и #ритуксимаб**. При впервые диагностированной ИТП агонисты тромбопоэтиновых рецепторов и #ритуксимаб** применяются в том же режиме, как при персистирующей и хронической ИТП. При необходимости агонисты тромбопоэтиновых рецепторов и #ритуксимаб** применяют в комбинации с препаратами 1-ой линии [11 - 18].