2.3. Лабораторные диагностические исследования

Не существует лабораторных методов диагностики на 100% подтверждающих или исключающих ИТП. Все лабораторные диагностические исследования разделены на 3 группы: обязательные для всех пациентов, потенциально информативные у некоторых пациентов и исследования с неопределенной информативностью [1, 10, 12 - 18].

- Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам при подозрении на ИТП, а также пациентам с диагностированной ИТП при каждом приеме у врача-гематолога для оценки общего состояния пациента, риска развития тяжелого геморрагического синдрома, эффективности проводимой терапии и определения необходимости в коррекции дозировки используемых лекарственных средств, проведения дополнительных или альтернативных терапевтических мероприятий [1, 10, 12 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: первичное исследование включает в себя автоматический общий (клинический) анализ крови развернутый с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, количества ретикулоцитов, количества тромбоцитов, количества лейкоцитов с дифференциальным подсчетом лейкоцитарной формулы и СОЭ. При первичном исследовании и при дифференциальной диагностике обязателен оптический подсчет в мазках крови: лейкоцитарной формулы для оценки числа нейтрофилов (рекомендуется учитывать "физиологический перекрест" у детей) и исключения наличия патологических клеток; количества ретикулоцитов для дифференцировки анемий вследствие недостаточного образования или повышенного разрушения эритроцитов; количества тромбоцитов (при необходимости исключения агрегатов тромбоцитов и псевдотромбоцитопении исследование проводят с использованием пробирок с цитратом натрия) и проведение морфологического исследования эритроцитов (шизоциты при ТМА), лейкоцитов (патологическая зернистость нейтрофилов при инфекциях, МДС, лейкозах и специфические включения в лейкоцитах при MYH9-синдроме), тромбоцитов (чрезмерное количество гигантских тромбоцитов при синдроме Бернара-Сулье и MYH9-синдроме и некоторых других или обнаружение мелких тромбоцитов при синдроме Вискотта-Олдрича и X-сцепленной тромбоцитопении). Для ИТП характерна только изолированная тромбоцитопения, остальные показатели - в пределах нормы; в ряде случаев допустимы признаки постгеморрагической анемии, которая должна быть пропорциональна объему и продолжительности кровотечения, и ретикулоцитоз после массивной кровопотери или признаки железодефицитной анемии (ЖДА), связанные с хронической необильной кровопотерей. При повторном динамическом исследовании клинического анализа крови его объем зависит от клинической ситуации.

- Рекомендуется всем пациентам выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий, связанный (конъюгированный) и свободный (неконъюгированный), щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ, ЛДГ, сывороточное железо, ферритин, глюкоза) [1, 10, 12 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: исследование проводится для оценки функционального состояния внутренних органов, выявления сопутствующей патологии и нежелательных явлений терапии, для определения необходимости коррекции доз используемых лекарственных средств или применения альтернативных терапевтических мероприятий, а также необходимости назначения сопроводительной терапии.

- Рекомендуется: всем пациентам выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза: АЧТВ, протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген) и исследование агрегации тромбоцитов для дифференциальной диагностики с различными формами нарушений плазменного гемостаза и тромбоцитопениями с качественными дефектами тромбоцитов [1, 10, 12 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в некоторых случаях может потребоваться расширенная коагулограмма, включающая исследования плазменных факторов свертывания, активности фактора Виллебранда, а также исследование агрегации тромбоцитов с АДФ, эпинефрином, коллагеном, ристомицином. Исследование на недостаточность ADAMTS 13 может потребоваться для исключения тромботической микроангиопатии.

- Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ИТП определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови, определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови [1, 10, 12 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: исследования на ВИЧ и вирусы гепатита B и C проводятся независимо от их распространенности в месте проживания пациентов и наличия индивидуальных факторов риска, поскольку клинические проявления первичной ИТП и тромбоцитопении, ассоциированной с ВИЧ и гепатитом C, нередко аналогичны и могут на несколько лет опережать другие симптомы этих инфекций. При положительных серологических тестах и при других подозрениях на вирусные инфекции следует проводить исследование полимеразной цепной реакции (ПЦР). Рекомендуется повторное исследование перед началом терапии #ритуксимабом**.

- Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ИТП исследование уровня иммуноглобулина A в крови, исследование уровня иммуноглобулина M в крови, исследование уровня иммуноглобулина G в крови для дифференциальной диагностики с общей вариабельной иммунной недостаточностью и другими первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями [1, 10, 12 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: исследование является информативным только до начала терапии внутривенным иммуноглобулином человека нормальным** или минимум через 4 недели после окончания курса. Исследование рекомендуется проводить повторно пациентам, получившим терапию #ритуксимабом**, для определения необходимости в проведении заместительной терапии иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA02 по ATX классификации).

- Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ИТП прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) [1, 10, 12 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: исследование проводят пациентам с анемией, сопровождающейся ретикулоцитозом, для исключения синдрома Фишера-Эванса (сочетания иммунной тромбоцитопении и аутоиммунной гемолитической анемии), а также с целью дифференциальной диагностики с вторичной иммунной тромбоцитопенией на фоне иммунодефицитных, ревматических и лимфопролиферативных заболеваний. Выявление положительной пробы Кумбса может быть ассоциировано с хронизацией ИТП и потребностью в длительной терапии.

- Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ИТП определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) с целью планирования гемотрансфузий по показаниям [1, 10, 12 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ИТП молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus), определение антител к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови, определение антител к парвовирусу B19 (Parvovirus B19) в крови, определение антител к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови для исключения вирус-индуцированной тромбоцитопении [1, 10, 12 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при положительных серологических тестах и других подозрениях на эти вирусы следует проводить исследование крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

- Рекомендуется пациентам при подозрении на вторичную иммунную тромбоцитопению определение содержания антител к антигенам ядра и ДНК, антинуклеарных антител к Sm-антигену [1, 10, 12 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: исследования могут иметь значение для определения терапевтической тактики, при подозрении на вторичную ИТП, особенно у пациентов подросткового возраста. Положительный результат может иметь прогностическую значимость для ответа на лечение ИТП.

- Рекомендуется пациентам при подозрении на антифосфолипидный синдром и при опасениях относительно наличия тромбоза определение содержания антител к фосфолипидам, включая определение содержания антител к кардиолипину в крови и волчаночного антикоагулянта в крови [1, 10, 12 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: исследования могут иметь значение для определения терапевтической тактики при опасениях относительно развития тромбозов и других проявлений антифосфолипидного синдрома, особенно у пациентов подросткового возраста.

- Рекомендуется определение содержания антител к тиреопероксидазе, антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови пациентам с подозрением на заболевания щитовидной железы [1, 10, 12 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: тромбоцитопения может развиваться у пациентов с гипер- и гипотиреозом и часто разрешается с восстановлением эутиреоидного состояния.

- Рекомендуется пациенткам пубертатного возраста проведение комплекса исследований по определению беременности (ХГЧ) [1, 10, 12 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: беременность может быть ассоциирована с умеренным физиологическим снижением количества тромбоцитов.

- Рекомендуется: пациентам с подозрением на дефицит витамина B12 определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови [19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга путем пункции и цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) для дифференциальной диагностики ИТП с другими заболеваниями гематологической и негематологической природы пациентам с нетипичными для ИТП анамнестическими, физикальными и/или лабораторными признаками [1, 10, 12 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при любых атипичных клинических проявлениях заболевания (например, потеря массы тела, общее плохое самочувствие, лимфаденопатия, боли в костях, гепатоспленомегалия, лейкопения и другое) в дебюте или их появлении в процессе наблюдения и терапии, а также при недостижении ответа после проведения первой линии терапии необходимо выполнение костномозговой пункции (КМП). Данные миелограммы не могут подтвердить диагноз ИТП, но позволяют исключить депрессию кроветворения, миелодиспластический синдром (МДС), лейкоз или метастазы в костный мозг злокачественной опухоли. Для ИТП характерно повышенное или нормальное количество мегакариоцитов (МКЦ), их нормальные или крупные формы без морфологических аномалий. При отсутствии анамнестических и клинических признаков, указывающих на наличие злокачественной гемопатии, и выявлении только изолированной тромбоцитопении (т.е. при нормальном количестве эритроцитов и нейтрофилов) и нормальной морфологии лейкоцитов и тромбоцитов на мазке периферической крови, выполнение костномозговой пункции у детей не является обязательным требованием, особенно, если принято решение не прибегать к медикаментозному лечению, направленному на повышение количества тромбоцитов, или в качестве лечения выбрано применение высоких доз иммуноглобулина человека нормального** в лекарственной форме раствор для инфузий (ВВИГ**). Назначение глюкокортикоидов (ГКС) также не является показанием к обязательному выполнению КМП в случаях типичной клинической картины ИТП.