Инициальная терапия при ИТП у детей

Иммуноглобулин человека нормальный** в лекарственной форме раствор для инфузий (ВВИГ**). Применение ВВИГ** является стандартным лечением ИТП у детей. Механизм действия ВВИГ** связан с ингибицией FcyRIIIA-рецепторов и стимуляцией FcyRIIB-рецепторов, функцией которых является ингибиция фагоцитоза, опосредуемого FcyRIIIA-рецепторами макрофагов селезенки. Еще одним механизмом действия ВВИГ** является блокада неонатальных Fc-рецепторов на поверхности эндотелиальных клеток и ускорение катаболизма всего пула плазменных иммуноглобулинов, в том числе антитромбоцитарных АТ. При впервые диагностированной ИТП показаниями к терапии препаратам группы ВВИГ** являются активное кровотечение, высокий риск развития кровотечений или необходимость в подготовке к хирургическому вмешательству, а также отсутствие эффекта или развития нежелательных явлений после терапии ГКС. При персистирующей и хронической ИТП курсы ВВИГ** применяют в качестве терапии "по требованию" для случаев необходимости быстрого повышения количества тромбоцитов, например, перед оперативными вмешательствами, удалением зубов или при травме. При современном режиме применения курсовая доза ВВИГ** составляет 0,8 - 1 г/кг в течение одного дня или 2 г/кг в течение 2-х дней (2-ое введение ВВИГ** проводится при количестве тромбоцитов ниже 50 x 10⁹/л через 24 часа после первого введения). Учитывая возможность плохой переносимости инфузии ВВИГ** за 1 - 2 дня, можно использовать режим: 0,4 г/кг в день в течение 5 дней (0,8 - 1 г/кг/курс). Эффективны 5% и 10% препараты ВВИГ**. Общая эффективность в достижении тромбоцитарного ответа при использовании ВВИГ** составляет 80%. Типичным для ВВИГ** является начало увеличения количества тромбоцитов через 24 - 48 часов после первого введения, что делает лечение ВВИГ** методом выбора при неотложной терапии и необходимости быстрого достижения безопасного количества тромбоцитов. Длительность ответа на ВВИГ** в среднем составляет 1 - 4 недели. Важным преимуществом ВВИГ** является то, что значимое повышение количества тромбоцитов в ответ на ВВИГ** является доказательством иммунной природы ИТП и делает ненужным выполнение костномозговой пункции пациентам с впервые диагностированной ИТП, и наоборот, отсутствие повышения количества тромбоцитов в ответ на ВВИГ** указывает на необходимость поиска других альтернативных причин тромбоцитопении. Основными нежелательным явлением ВВИГ** являются инфузионные реакции в виде головной боли, ознобов и повышения температуры, которые чаще возникают после применения 2 г/кг, а также редкие случаи асептического менингита. Последнее осложнение, является доброкачественным и самоограниченным, но развивается зачастую очень быстро после инфузии ВВИГ**, характеризуется яркой клиникой в виде рвоты и головной боли и заставляет исключать внутричерепное кровоизлияние. Редким, но потенциально опасным осложнением ВВИГ** является развитие острого внутрисосудистого гемолиза. Тромбозы, связанные с повышением вязкости крови при введении ВВИГ**, у детей практически не встречаются.

Глюкокортикоиды (ГКС). Благодаря своим многогранным иммуномодулирующим способностям (снижением выработки антитромбоцитарных АТ, уменьшением фагоцитоза тромбоцитов путем блокирования Fc-рецепторов, индукцией T- и B-регуляторных клеток и другие) ГКС широко используются в лечении аутоиммунных заболеваний. Препараты из этой группы также являются стандартом терапии при ИТП, но должны применяться ограниченный период времени, поскольку побочные эффекты ГКС могут превышать их пользу.

Существует несколько режимов применения ГКС:

- стандартные дозы (преднизолон** или #метилпреднизолон** 1 - 2 мг/кг в день per os в течение 21 дня с последующим постепенным снижением дозы);

- повышенные дозы (преднизолон** или #метилпреднизолон** 4 - 5 мг/кг в день per os или внутривенно в течение 4 - 7 дней);

- высокие дозы (#метилпреднизолон** 10 - 30 мг/кг/сут x 3 дня или #дексаметазон** 28 мг/м²/сут x 3 - 4 дня внутривенно).

Общая частота достижения полного ответа одинакова для разных режимов (69 - 95%). Стандартный режим является наименее эффективным в отношении быстроты повышения количества тромбоцитов, в сравнении с ВВИГ** и высокими дозами ГКС, однако длительный прием обеспечивает продленный терапевтический эффект. При лечении хронической ИТП следует избегать назначения длительных повторных курсов ГКС, поскольку они сопряжены с более высоким риском нежелательных явлений. Режим с применением повышенных доз позволяет быстрее достигать безопасного количества тромбоцитов без необходимости внутривенного введения и риска экзогенного гиперкортицизма. Использование высоких доз ГКС позволяет максимально быстро, в течение 24 часов, достигать безопасного количества тромбоцитов, что делает их препаратами выбора для неотложной терапии, в том числе в комбинации с ВВИГ**. Вследствие короткой длительности терапии, применение высоких доз ГКС сопряжено с меньшим риском выраженного синдрома экзогенного гиперкортицизма, однако может вызывать характерные изменения поведения у детей. К неудобствам высоких доз ГКС относится необходимость повторного внутривенного введения при персистирующих и хронических фазах заболевания. ГКС в малых дозах (0,1 - 0,2 мг/кг в день) обладают прямым "вазопротективным" эффектом и могут уменьшать риск кровотечений, но в то же время известно, что при длительном приеме глюкокортикоиды вызывают истончение соединительной ткани и мышечной части сосудистой стенки.