3.4. Хирургическое лечение

- Хирургические методы лечения ожирения (бариатрическая хирургия) могут быть рекомендованы подросткам с морбидным ожирением только при соблюдении следующих условий [12, 89, 90, 91]:

- ИМТ > 35 кг/м² в сочетании с клинически значимыми сопутствующими метаболическими нарушениями (неалкогольный стеатогепатит, сахарный диабет 2 типа, синдром обструктивного апноэ во сне, болезнь Блаунта, тяжелая артериальная гипертензия);

- ИМТ > 40 кг/м² (SDS ИМТ > 4,0 для данного пола и возраста) независимо от наличия осложнений;

- Завершенное или близкое к завершению физическое развитие (частичное или полное закрытие зон роста), достижение 4 - 5 стадий полового развития по шкале Таннера;

- Документально подтвержденная неэффективность консервативных методов лечения ожирения в течение 6 месяцев в специализированных центрах;

- Отсутствие психических заболеваний, психологических или поведенческих нарушений, которые могут препятствовать адекватному соблюдению послеоперационных рекомендаций (в том числе обусловленных наличием синдромальных и гипоталамических форм ожирения);

- Готовность/способность подростка и членов его семьи к длительному и регулярному послеоперационному динамическому наблюдению

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Хирургические методы лечения морбидного ожирения (бариатрическая хирургия) у подростков получают все большее распространение в мире в последние десятилетия. Основными преимуществами бариатрической хирургии являются быстрое снижение веса, улучшение метаболических показателей и качества жизни пациентов с морбидным ожирением. Согласно клиническим рекомендациям Международного Эндокринологического общества, бариатрическая хирургия является методом выбора для лечения морбидного осложненного ожирения у подростков.

В хирургии ожирения у подростков предпочтительным является лапароскопический доступ, как наименее инвазивный. Бариатрические операции делятся на три группы: рестриктивные (гастроограничивающие), мальабсорбтивные (шунтирующие) и комбинированные. Рестриктивные операции направлены на уменьшение объема желудка. Снижение массы тела при этом происходит за счет ограничения количества потребляемой пищи и быстрого насыщения во время еды. К наиболее распространенным гастроограничивающим операциям относятся бандажирование желудка лапароскопическое (БЖ) (в настоящее время БЖ применяется крайне редко) и продольная резекция желудка лапароскопическая (ПРЖ). К комбинированным операциям - различные модификации гастрошунтирования лапароскопическое (ГШ по Ру) с межкишечным анастомозом по Ру.

В настоящее время существует несколько консенсусов, посвященных вопросам метаболический хирургии у подростков с морбидным ожирением: клинические рекомендации по хирургическому лечению морбидного ожирения у подростков под эгидой Международной группы детских эндоскопических хирургов (IPEG); Европейские междисциплинарные клинические рекомендации по хирургическом лечению морбидного ожирения под эгидой бариатрический исследовательской группы сотрудничества (BSCG); и рекомендации педиатрической рабочей группы Американского общества метаболических и бариатрических хирургов (ASMBS) (см. табл. 5).

По данным мета-анализа 23 исследований, включившего 637 подростков, которым были проведены различные бариатрические операции, среднее снижение ИМТ через год составило 13,5 кг/м² (8 исследований, 256 пациентов). При анализе эффективности различных хирургических методик минимальное снижение веса отмечалось при проведении РБЖ ( ИМТ = 10,5 кг/м² - 11 исследований, 271 пациентов), максимальное - при ГШ по Ру ( ИМТ = 17,2 кг/м² - 8 исследований, 256 пациентов). При проведении продольной резекции желудка среднее снижение ИМТ составило 14,5 кг/м² (3 исследования; 90 пациентов) [92].

В настоящее время опубликованы проспективные исследования, в которых отражены данные о безопасности бариатрической хирургии у подростков [93, 94]. По данным Inge с соавт. (277 пациентов; средний возраст - 17 лет) 19 подросткам (6,8%) в течение 30 дней после плановой бариатрической операций проведено повторное оперативное вмешательство. Повторная госпитализация в связи с развитие обезвоживания потребовалась 36 пациентам. При этом 66% всех операций в данном исследовании составило ГШ по Ру; 28% - ПРЖ, 6% - РБЖ. Все операции проводились лапароскопическим доступом. Максимальное число осложнений зарегистрировано после ГШ по Ру [52]. Последующее наблюдение за данной группой пациентов в течение 3 лет продемонстрировало, что снижение массы тела носит стойкий характер и сохраняется в течение 3-х летнего периода наблюдения. Также показано, что за все время наблюдения 13% детей потребовалось повторное оперативное вмешательство [95]. По результатам анализа 5 летнего динамического наблюдения за 81 ребенком (от 13 до 18 лет) из Шведского национального регистра подростков после проведения лапароскопического ГШ Ру показано, что среднее снижение ИМТ на фоне лечения составило 13 кг/м² и достигнуто оно было по истечении двух лет после оперативного лечения. При дальнейшем динамическом наблюдении отмечается незначительное увеличение ИМТ в группе оперированных детей.

Таблица 5.

Международные консенсусы по бариатрической хирургии у подростков

За пятилетний период наблюдения 20 подросткам (25%) потребовались повторные оперативные вмешательства, половина из которых пришлась на лапароскопическую холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита, развившегося на фоне быстрого и существенного снижения веса [96].

По данным 94% исследований, включенных в систематический обзор и мета-анализ, хирургическое лечение ожирения продемонстрировало статистически значимые преимущества в отношении снижения массы тела и ремиссии диабета 2 типа [98]. Более того, важно отметить, что пациенты, у которых диабет существовал менее 5 лет в 76% случаев достигали ремиссию в долгосрочной перспективе, в то время как среди тех, у кого диабет больше 5 лет - только 21% [99].

Получены многочисленные данные проспективных когортных исследований о благоприятном влиянии бариатрической хирургии на обратное развитие метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением у подростков. На фоне снижения веса у подростков отмечается значительное улучшение показателей углеводного и липидного обмена, снижение уровней печеночных трансаминаз, уменьшение выраженности синдрома обструктивного апноэ во сне. Кроме того, следует отметить существенное повышение качества жизни и снижение психологического дискомомфорта пациентов при динамическом наблюдении [95, 96, 97].

ПРЖ и ГШ по Ру можно считать безопасными и эффективными методами лечения тяжелого ожирения у детей. При принятии решения о том, какую операцию использовать, первостепенное значение должно иметь рассмотрение осложнений, связанных с дефицитом витаминов, длительностью операции и необходимостью повторной операции. Риск повторных операций значительно выше при билиопанкреатическом шунтировании и бандажировании желудка, чем при двух других операциях, что делает этот выбор менее желательным. Достоверные исследования показали, что ПРЖ так же эффективна, как ГШ по Ру, в снижении веса и улучшении сопутствующих заболеваний. Таким образом, ПРЖ получила всеобщее признание и стала наиболее часто выполняемой процедурой у подростков [100].

Хотя в последние годы использование бариатрической хирургии у подростков увеличилось, лишь незначительная часть детей, у которых есть показания и ожидается значимая польза в отношении здоровья, направляются на хирургическое лечение [101].

Всем подросткам после бариатрических операций требуется мониторинг уровня витаминов и микроэлементов для своевременной диагностики их дефицита. Наиболее часто у данной группы пациентов развивается дефицит кальция и витамина Д, которые при несвоевременной коррекции приводят к развитию вторичного гиперпаратиреоза и остеопороза. Часто регистрируется дефицит железа, фолиевой кислоты и других витаминов (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин), а также жирорастворимых витаминов [95, 96, 97].

Обязательным условием являются долгосрочные диспансерные наблюдения, которые должны проводиться в специализированных центрах под руководством детского и бариатрического хирурга, педиатра/детского эндокринолога, психолога.

Условия для выполнения бариатрических операций у детей:

Для определения возможности выполнения бариатрических операций ребенок должен быть проконсультирован врачом - детским эндокринологом, включенным в программы снижения веса у детей. Перед направлением на хирургическое лечение специалист должен убедиться, что ребенок проходил программы снижения веса и был консультирован психологом или психиатром.

Выполнение бариатрических операций у детей должно производиться в детских отделениях хирургического профиля. Подразделение должно быть оснащено специализированным для бариатрической хирургии оборудованием и инструментами. Персонал должен иметь опыт работы с бариатрическими пациентами.

Согласие на бариатрическую операцию:

При принятии решения о возможности выполнить бариатрическую операцию ребенку, нужно учитывать возможность разногласий между родителем(ями) и подростком. Необходимо провести тщательную оценку понимания проблем ожирения и бариатрической хирургии как родителями, так и подростками. Бариатрическую операцию следует проводить только в том случае, если на процедуру согласны как родитель, так и подросток. В случаях, когда ребенок не обладает способностью принимать решения, он должен продемонстрировать способность вносить изменения в образ жизни, после бариатрической операции, и только тогда следует рассмотреть возможность бариатрической хирургии. Родители и мультидисциплинарная команда должны принять решение, что бариатрическая операция является лучшим курсом действий для ребенка.

Особые случаи: В случаях синдрома Прадера-Вилли (СПВ), ожидаемая потеря массы тела меньше чем у детей без синдромального ожирения [102]. Alqahtani с соавт. опубликовали исследование с участием 24 детей с СПВ и без него, которое подтвердило результаты набора веса после продольной резекции желудка (ПРЖ) у пациентов с СПВ. В то же время применение ПРЖ оказалось безопасным и эффективным, продемонстрировав устойчивое снижение ИМТ на 10 пунктов в течение 5 лет [103].