2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Всем пациентам с ожирением с целью скрининга осложнений рекомендовано выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического для выявления нарушений липидного обмена, с определением активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в крови в сочетании с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости (печени) [23, 27, 28, 29, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии:

Для диагностики дислипидемии у всех определяют уровень общего холестерина, уровни холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов в крови. Установлены критерии оптимальных, повышенных, высоких и низких значений липидов и липопротеидов у детей и подростков (см. табл. 3)

Диагноз дислипидемии устанавливается при наличии 2-х и более "высоких" и/или "низких" показателей:

- Холестерин ³ 5,2 ммоль/л

- Триглицериды > 1,3 (для детей до 10 лет); ³ 1,7 (для детей старше 10 лет) ммоль/л

- ЛПВП 0,9 (мальчики) и 1,03 (девочки) ммоль/л

- ЛПНП ³ 3,0 ммоль/л

Таблица 3

Классификация уровней липидов и липопротеидов сыворотки крови у детей и подростков [31, 32]

Исследование активности АлАТ и АсАТ в сочетании с ультразвуковым исследованием печени рекомендуется всем пациентам с ожирением для скрининга неалкогольной жировой болезни печени. Жировой гепатоз имеют 25 - 45% подростков с ожирением; с длительностью ожирения может прогрессировать и поражение печени: стеатогепатит, фиброз, цирроз. Так, в США неалкогольная жировая болезнь печени является наиболее частой причиной развития цирроза у подростков и самой частой причиной для трансплантации печени у взрослых [33].

Активность АлАТ, превышающая верхнюю границу нормы, установленной для данной лаборатории, у детей с признаками НАЖБП по УЗИ при отсутствии других причин синдрома цитолиза (вирусные, метаболические поражения печени и др.) расценивается как проявление стеатогепатита [29]. В сомнительных случаях достоверная диагностика неалкогольного стеатогепатита возможна только после морфологического исследования ткани печени.

- Всем пациентам с ожирением старше 10 лет для выявления нарушений углеводного обмена рекомендовано проведение глюкозотолерантного теста (ОГТТ) с определением глюкозы натощак и через 120 минут [34, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:

Условия проведения теста: утром натощак, на фоне 8 - 14 часового голодания, пациент выпивает глюкозу из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг веса, но не более 75 г, разведенную в 250 мл воды. В течение трех дней до проведения пробы пациенту рекомендуется прием пищи с содержанием углеводов не менее 250 - 300 г/сутки и обычная физическая активность.

Оценка ОГТТ теста (проводится по уровню глюкозы плазмы крови):

- Нормогликемия - это уровень глюкозы натощак менее 6,1 ммоль/л и уровень глюкозы через 2 часа стандартного ПГТТ менее 7,8 ммоль/л.

- Нарушение гликемии натощак: уровень глюкозы натощак составляет 6,1 - 6,9 ммоль/л;

- Нарушение толерантности к глюкозе: уровень глюкозы через 2 часа ОГТТ соответствует 7,8 - 11,1 ммоль/л.

Диагноз СД у детей выставляется если

1. Уровень глюкозы натощак ³ 7,0 ммоль/л; состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий в течение, по крайней мере, 8 ч. <a> или

--------------------------------

<a> - При отсутствии явной гипергликемии диагноз СД, поставленный на основании этих критериев, необходимо подтверждать повторными тестами.

2. Уровень гликемии через 2 часа стандартного ОГТТ ³ 11,1 ммоль/л, или

3. Имеются классические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимое снижение веса) в сочетании со случайным определением гликемии крови ³ 11,1 ммоль/л. "Случайным" считается измерение уровня глюкозы в любое время дня без взаимосвязи со временем приема пищи, или

4. Гликированный гемоглобин (HbA1c) > 6,5% <b>. Исследование рекомендуется проводить в сертифицированной лаборатории (с использованием метода, одобренного Национальной программой стандартизации гликогемоглобина (National Glycohemoglobin Stadardization Program) и стандартизированного в соответствии с исследованием по контролю за диабетом и его осложнениями (DCCT - Diabetes Control and Complications Trial).

--------------------------------

<b> - Уровень менее 6,5% не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы.

Не целесообразно исследование уровня глюкозы в крови с помощью глюкометров для диагностики нарушений углеводного обмена, так как глюкометры не обладают достаточной точностью для убедительной постановки диагноза и могут привести к ошибкам при диагностике [34].

При клинически манифестном СД проводить ОГТТ не рекомендуется, нарушения углеводного обмена можно диагностировать с помощью показателей гликемии натощак, постпрандиально или в течение дня, исследованием уровня гликированного гемоглобина.

Проведение ОГТТ детям с ожирением, не достигших 10 лет, показано при наличии у ребенка дополнительных факторов риска: клинических признаков инсулинорезистентности (акантоз), гестационного диабета у матери, СД у родственников 1-й и 2-й линии родства, при подозрении на врожденные синдромы, связанные с ранним развитием СД и др. и в каждом случае решается индивидуально [35].

Согласно эпидемиологическим исследованиям, лица с нарушением гликемии натощак и нарушением толерантности к глюкозе составляют группу риска по развитию сахарного диабета 2 типа, а данные нарушения углеводного обмена расцениваются как "предиабет".