3.3. Медикаментозная терапия

- Использование фармакотерапии (в комбинации с изменением образа жизни) у детей и подростков с ожирением рекомендуется с 12 летнего возраста при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года [12, 71].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии:

Медикаментозная терапия ожирения у подростков ограничена. Препараты, разрешенные для лечения ожирения у детей старше 12 лет в мире и Российской Федерации - это лираглутид и орлистат.

- Детям старше 12 лет с ожирением в качестве дополнения к здоровому питанию и физической активности при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года, может быть рекомендована терапия лираглутидом [72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии:

Лираглутид является аналогом глюкогоноподобного пептида 1 (ГПП-1). На уровне гипоталамуса лираглутид, активируя рецепторы ГПП-1, усиливает сигналы насыщения и ослабляет сигналы голода, тем самым сокращая потребление пищи. Кроме того, лираглутид глюкозозависимым путем стимулирует секрецию инсулина и уменьшает секрецию глюкагона. Эффективность и безопасность лираглутида у подростков с ожирением в возрасте 12 - 17 лет оценена в рандомизированном клиническом исследовании SCALE TEENS. Лираглутид снижал массу тела (в среднем на 2,7 кг по сравнению с набором веса в группе плацебо +2,1 кг), уменьшал величину SDS ИМТ больше (на 0.25), чем плацебо (0.02); также отмечено большее достижение пациентами 5% и 10% снижения массы тела в группе лираглутида по сравнению с плацебо [72, 73].

Препарат вводится подкожно один раз в сутки в любое время, независимо от приема пищи, в область живота, бедра или плеча. Начальная доза составляет 0,6 мг в сутки с последующей стандартной титрацией дозы препарата согласно инструкции: доза увеличивается на 0,6 мг с интервалами не менее одной недели. Дозу препарата следует увеличивать до тех пор, пока не будет достигнуто значение 3,0 мг (терапевтическая доза) или максимально переносимая доза. Среди побочных действий описаны диспепсические явления (снижение аппетита, тошнота, рвота, запор, диарея), которые отмечаются, как правило, в первые недели лечения, в большинстве случаев носят преходящий характер и не требуют отмены терапии.

- Детям старше 12 лет при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года, может быть рекомендован прием орлистата [12, 71].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии:

Орлистат является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, которые участвуют в гидролизе триглицеридов и необходимы для всасывания жиров в тонком кишечнике. В результате действия препарата нарушается расщепление пищевых жиров и уменьшается их всасывание. После отмены препарата его действие быстро прекращается, а активность липаз восстанавливается. Эффективность орлистата в комплексной терапии ожирения у подростков оценена в контролируемых клинических исследованиях. Согласно данным работам, средняя динамика веса в группе орлистата составила от +0,53 кг (12 месяцев терапии, 12 месяцев наблюдения, 539 подростков) [74], до - 6,9 кг (6 месяцев терапии, 60 пациентов) [75]. Орлистат назначается по 1 капсуле (120 мг) перед основными приемами пищи, максимальная суточная доза составляет 360 мг (3 капсулы, по 1 капсуле 3 раза в день). Длительность лечения может составлять от 3 месяцев до 12 месяцев.

- Метформин** не рекомендован для лечения ожирения у детей без осложнений и коморбидных состояний [24, 71, 76 - 79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:

Метформин** относится к группе бигуанидов, гипогликемических препаратов для лечения сахарного диабета. Применение метформина** в педиатрической практике разрешено в возрастной группе старше 10 лет с установленным диагнозом сахарного диабета 2 типа [76 - 78]. Мета-анализы демонстрируют умеренный положительный эффект метформина**, выражающийся преимущественно в стабилизации веса и SDS ИМТ, а также уменьшении количества жировой массы и улучшении метаболического профиля, инсулинорезистентности у детей и подростков с ожирением [24, 71, 78, 79].

Лечение метформином** не влияет отрицательно на количество тощей массы и не приводит к снижению темпов роста у подростков [77].

Важно отметить, что лечение метформином** у детей и подростков не сопровождается развитием лактацидоза, описанного для взрослых [80].

Согласно обновленным данным, представленным Международным консорциумом детских эндокринологов по вопросам диагностики и лечения синдрома поликистозных яичников у подростков, метформин** оказывает благоприятное влияние на течение синдрома поликистозных яичников (СПЯ) у пациенток с избыточной массой тела и ожирением в краткосрочном периоде (6 месяцев) и может применяться в качестве монотерапии. [x] Терапия метформином** снижает частоту ановуляции и уровень тестостерона у пациенток с СПЯ без ожирения и также может использоваться в качестве монотерапии. Суточная доза метформина** у подростков варьирует от 0,5 до 2 г. [24]. Использование метформина** в качестве адъювантной терапии СПЯ (в сочетании с комбинированным оральными контрацептивами) имеет преимущества в случае наличия у пациенток ожирения в сочетании с нарушениями углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, инсулинорезистентность). При длительном применении метформина** возможно развитие дефицита витамина B12, особенно в группах риска (состояние после бариатрических операций, сахарный диабет 2 типа, вегетарианство, пернициозная анемия в анамнезе), в связи с чем целесообразно мониторирование данного показателя на фоне лечения [81].

Таким образом, терапия метформином** "офф-лейбл" наиболее целесообразна в группе пациенток с гиперандрогенией и нарушениями менструального цикла, входящих в группу риска развития СПЯ.

Механизм влияния метформина** на снижение массы тела до настоящего времени полностью не ясен. Основными эффектами метформина** являются торможение процессов глюконеогенеза и скорости образования глюкозы печенью, повышение чувствительности тканей печени, скелетной мускулатуры и адипоцитов к действию инсулина, в том числе за счет индукции образования транспортеров глюкозы (GLUT-1 и GLUT-4). Глюкозонормализующее действие метформина** реализуется в основном через образование инсулинрецепторного субстрата 2, наибольшая концентрация которого регистрируется в печени.

В начале лечения возможны гастроинтестинальные побочные эффекты: метеоризм, тошнота, вздутие живота, жидкий стул, металлический привкус во рту. Также на фоне приема метформина** описаны случаи лактацидоза. На риск развития лактатацидоза не влияют ни длительность лечения, ни дозировка метформина**, а также - возраст и пол пациента. Однако вероятность лактатацидоза возрастает при почечной либо печеночной недостаточности.

- Не рекомендуется назначение октреотида** пациентам с гипоталамическим ожирением детского возраста, поскольку применение препарата ограничено данными клинических исследований и отсутствуют данные реальной практики [82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Детям с синдромом Прадера-Вилли может быть рекомендована терапия #соматропином** [84].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии:

Препарат #соматропин** одобрен базой данных Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) для лечения детей с синдромом Прадера-Вилли (СПВ). Согласно данным многочисленных исследований, терапия #соматропином**, особенно при назначении в раннем возрасте (до развития ожирения), приводит к улучшению антропометрических параметров и композиционного состава тела (снижение жировой и увеличение мышечной массы), что может способствовать уменьшению риска развития ожирения у этих пациентов (при условии соблюдения диеты и режима двигательной активности) [84].

Перед началом и на фоне терапии #соматропином** проводится оценка антропометрических параметров, состояния аденотонзиллярной системы, показателей костного возраста, значений уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови (ИФР-1), параметров углеводного обмена (исследования уровня глюкозы, исследование уровня инсулина плазмы крови, исследование уровня гликированного гемоглобина). Учитывая потенциальный эффект #соматропина** на гипертрофию лимфоидной ткани носоглоточного кольца и ухудшение параметров дыхания во сне с риском развития апноэ рекомендовано проведение полисомнографии как перед, так и на фоне терапии, особенно в первые 3 - 6 месяцев лечения #соматропином**. Средняя суточная доза #соматропина** для лечения СПВ - 1 мг/м2/сутки, однако начинать терапию, особенно детям раннего возраста, рекомендовано с меньших доз (0,5 мг/м2/сут.) с последующей титрацией до среднесуточной под контролем значений ИФР-1, избегая превышения референсных значений [79, 84]. У детей с СПВ раннего возраста (до 2-х лет жизни) терапия #соматропином** в меньших дозах (0,6 мг/м2/су.) показала эффективность, аналогичную с использованием среднетерапевтических доз (1 мг/м2/сут.) и характеризовалась меньшим количеством побочных эффектов на начальном этапе лечения [84, 85]. Противопоказаниями для назначения #соматропина** у пациентов с синдромом Прадера-Вилли являются тяжелое осложненное ожирение, некомпенсированный сахарный диабет, тяжелая степень апноэ, активные злокачественные новообразования, психотические расстройства [79, 84].

В настоящее время в мире в рамках клинических исследований изучается лекарственная терапия некоторых моногенных форм ожирения - врожденного дефицита лептина, рецептора лептина, дефицита проопиомеланокортина [86, 87, 88].

Исследования последних лет показывают, что мероприятия, направленные на изменение образа жизни, включающие проведение школ для пациентов с избыточной массой тела и ожирением, а также применение медикаментозной терапии с целью снижения ожирения у детей и подростков, имеют краткосрочную эффективность. В связи с этим лечение ожирения у детей и подростков должно быть длительным.