3.1. Консервативное лечение

- Рекомендуется пожизненная ферментная заместительная терапия (ФЗТ) пациентам с подтвержденным диагнозом БГ 1 типа без поражения нервной системы [1, 2, 3, 5, 6] и пациентам с хроническим поражением нервной системы (БГ 3 тип), у которых имеются клинически значимые неневрологические (гематологические, висцеральные, костные) проявления заболевания [3, 16, 17, 18, 70].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: ФЗТ обеспечивает устойчивое улучшение состояния пациентов: нормализует концентрацию гемоглобина, количество тромбоцитов; размер печени и селезенки (у неспленэктомированных больных); купирует костные боли, предотвращает развитие остеонекрозов и костных кризов; приводит к нормализации роста и значительно повышает качество жизни детей с болезнью Гоше.

В связи с гетерогенностью заболевания доза препарата должна подбираться индивидуально, зависит от тяжести проявлений и может повышаться или снижаться в зависимости от успешности достижения терапевтических целей на основании оценки клинических и лабораторно-инструментальных проявлений [2, 3, 16, 17, 71]. Преимуществом ФЗТ является высокой профиль безопасности и эффективности для купирования основных проявлений БГ, а недостатки обусловлены частыми инфузиями, снижающими качество жизни пациентов и отсутствием влияния на неврологическую симптоматику (даже при высоких дозах) в связи с невозможностью проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и отсутствием маннозных рецепторов на мембранах нейронов [15, 71, 72].

В Российской Федерации зарегистрировано 3 лекарственных средства для проведения ФЗТ:

- #имиглюцераза**;

- велаглюцераза альфа**;

- талиглюцераза альфа**.

#Имиглюцераза** - модифицированная форма кислой -глюкозидазы человека, показана для лечения детей и взрослых с подтвержденным диагнозом болезни БГ. Разрешена с рождения. У детей с БГ начальная доза #имиглюцеразы составляет:

- при 1 типе БГ без поражения трубчатых костей скелета - 15 - 30 ЕД/кг на 1 введение 1 раз в 2 недели [3, 73, 74]

- при 1 типе БГ с поражением трубчатых костей скелета (костные кризы, патологические переломы, очаги литической деструкции, асептический некроз головок бедренных костей) - 60 ЕД/кг на 1 введение 1 раз в 2 недели [6, 56, 57, 58, 59, 60];

- при 3 типе БГ - 60 ЕД/кг на 1 введение 1 раз в 2 недели.

Велаглюцераза альфа** - показана для длительного лечения детей с болезнью Гоше 1 типа, с рождения. Рекомендуемая доза составляет 30 - 60 ЕД/кг 1 раз в 2 недели.

Дозу можно корректировать индивидуально, на основании достижения ожидаемого эффекта и его сохранения, однако применение доз выше 60 ЕД/кг не изучено [3, 75, 76, 77, 78].

Может оказывать воздействие на висцеральные проявления у пациентов с заболеванием 3 типа, но не влияет на неврологический исход [32]. Дозы #велаглюцеразы альфа** при БГ 3 типа: 60 ЕД/кг в 1 введение [79, 80].

#Талиглюцераза альфа** - показана для лечения детей и взрослых с подтвержденным диагнозом болезни БГ 1 типа. Для лечения детей в возрасте от 2 до 18 лет с висцеральными или гематологическими проявлениями БГ. Рекомендуемая доза составляет 30 - 60 ЕД/кг 1 раз в 2 недели, в зависимости от клинической оценки, проведенной лечащим врачом [81, 82, 83].

- Не рекомендуется ферментная заместительная терапия при БГ 2 типа в связи с отсутствием эффекта [64].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам с БГ для профилактики и при развитии проявлений остеопении/остеопороза в комплексной терапии применять согласно общепринятым рекомендациям препараты групп: "витамин D и его аналоги", "препараты кальция" для замедления и прекращения потери костной массы, повышения ее прочности, предотвращения переломов костей [84].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Помимо ФЗТ, на фоне которой показано улучшение состояния костной ткани у пациентов с БГ, у детей с данным заболеванием применяется симптоматическая терапия, включающая назначение диеты, обогащенной кальцием, и препаратов кальция совместно с препаратом группы витамина D и его аналогов. Применяются препараты в соответствии с рекомендациями по остеопорозу/остеопении.

В качестве симптоматической терапии скелетных осложнений БГ 1 типа применяют при болях местные и пероральные формы НПВП и, в ряде случаев, противомикробные препараты системного действия - при вторичном инфицировании [85]. При уровне тромбоцитов менее 50 x 10⁹/л НПВП не следует назначать в связи с риском геморрагических осложнений.

- Не рекомендуется пациентам с доказанным диагнозом БГ назначение кортикостероидов системного действия с целью купирования цитопенического синдрома ввиду отсутствия эффективности и негативного воздействия на костную ткань [1].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется назначение препаратов железа пациентам с развернутой картиной БГ, так как анемия в этих случаях носит характер "анемии воспаления" [1].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)