Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилищного сертификата

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛИЩНОГО СЕРТИФИКАТА

В орган исполнительной власти

________________________________

(субъект Российской Федерации)

от гражданина(ки) ______________

_______________________________,

(ФИО)

проживающего(ей) по адресу: ____

_______________________________,

________________________________

(данные документа,

________________________________

удостоверяющего личность

получателя сертификата

и членов его семьи

________________________________

(серия, номер, кем и когда

выдан))

Прошу выдать мне государственный жилищный сертификат в

соответствии с Федеральным законом "О жилищных субсидиях

гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к

ним местностей" для приобретения жилого помещения в

_________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, избранного для

постоянного проживания)

С Федеральным законом "О жилищных субсидиях гражданам,

выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним

местностей" и Правилами предоставления за счет средств

федерального бюджета жилищных субсидий гражданам, выезжающим

(выехавшим) из районов Крайнего Севера и приравненных к ним

местностей, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации от ________ 2004 г. N _____, ознакомлен(на) и обязуюсь

их выполнять.

В настоящее время я и члены моей семьи других жилых помещений

для постоянного проживания, в том числе забронированных, кроме

указанного, не имеем.

Согласен(на) на исключение меня из очереди (очередей) на

улучшение жилищных условий и из очереди (очередей) на получение из

федерального бюджета средств на приобретение (строительство) жилья

в случае приобретения жилого помещения с помощью жилищной субсидии

(государственного жилищного сертификата).

Обязуюсь выполнить обязательства по сдаче жилья.

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми

нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и

исчерпывающи.

Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи):

____________________ ______________________________

(степень родства) (ФИО)

паспорт серия ______ N _______

выдан ____________________________________________________________

(кем и когда выдан паспорт)

проживает по адресу: _____________________________________________

______________ ___________________________

(дата) (подпись заявителя)