Приложение N 1. Заявление о предоставлении меры государственной поддержки по содействию гражданам в поиске подходящей работы, включая оказание содействия в составлении анкеты (Форма)

о предоставлении меры государственной поддержки по содействию гражданам в поиске подходящей работы, включая оказание содействия в составлении анкеты

1.

Цель обращения (выбрать значение)

Я ищу работу и не претендую на признание безработным

Я ищу работу и претендую на признание безработным <1>

2.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) <2>

3.

Дата рождения <2>

4.

Возраст <2>

(полных лет)

5.

Пол <2>

6.

Гражданство <2>

7.

Сведения о документе, удостоверяющем личность <2>:

серия

номер

дата выдачи "__" _____ 20__ г.

кем выдан

8.

ИНН <2>

9.

СНИЛС <2>

10.

Адрес (выбрать значение) <3>:

регистрации по месту жительства

регистрации по месту пребывания

10.1 субъект Российской Федерации

10.2 район, населенный пункт

10.3 улица

10.4 дом, корпус, строение

10.5 квартира

11.

Контактные данные:

11.1 телефон

11.2 адрес электронной почты

12.

Место получения мер государственной поддержки в сфере занятости населения:

12.1 субъект Российской Федерации

12.2 центр занятости населения

13.

Желаемые субъекты Российской Федерации для осуществления поиска работы: _________________________________________________________________

14.

Социальный статус:

14.1 для гражданина, претендующего на признание безработным (выбрать значения):

предпенсионер <4>

инвалид (выбрать значение)

I группы

II группы

III группы

ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

родитель (усыновитель) ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации

опекун ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации

родитель (усыновитель) ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства

освобожден из учреждения, исполняющего наказание в виде лишения свободы, и ищу работу не более одного года с даты освобождения

Беженец или вынужденный переселенец

уволен с военной службы

член семьи гражданина, уволенного с военной службы

завершил прохождение военной службы по мобилизации или военной службы по контракту, заключенному в соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе"

пребывал в добровольческом формировании в связи с заключением контракта, предусмотренного Федеральным законом от 31 мая 1996 г. N 61-ФЗ "Об обороне", действие которого прекратилось

член семьи гражданина, завершившего прохождение военной службы по мобилизации или военной службы по контракту, заключенному в соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе", либо у которого прекратилось действие заключенного контракта о пребывании в добровольческом формировании, предусмотренном Федеральным законом от 31 мая 1996 г. N 61-ФЗ "Об обороне"

Одинокий или многодетный родитель (опекун, попечитель), воспитывающий несовершеннолетних детей, детей-инвалидов

гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие чернобыльской или другой радиационной аварии или катастрофы

гражданин в возрасте от 18 до 25 лет, имеющий среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущий работу в течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации

ни один из вышеперечисленных

14.2 для гражданина, не претендующего на признание безработным (выбрать значения):

работаю, но желаю сменить работу или найти дополнительную работу

обучаюсь по очной форме обучения

предпенсионер <3>

инвалид (выбрать значение)

I группы

II группы

III группы

ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

родитель (усыновитель) ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации

опекун ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации

родитель (усыновитель) ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства

пенсионер

нахожусь в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет

несовершеннолетний в возрасте от 14 до 18 лет

освобожден из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы, и ищу работу не более одного года с даты освобождения

Беженец или вынужденный переселенец

уволен с военной службы

член семьи гражданина, уволенного с военной службы

Одинокий или многодетный родитель (опекун, попечитель), воспитывающий несовершеннолетних детей, детей-инвалидов

гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие чернобыльской или другой радиационной аварии или катастрофы

гражданин в возрасте от 18 до 25 лет, имеющий среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущий работу в течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации

нахожусь под риском увольнения

ни один из вышеперечисленных

15.

Принадлежность к категориям граждан, которые не могут быть признаны безработными (указывается статус на дату подачи заявления) <5>, <6>:

15.1 являюсь несовершеннолетним, не достигшим 16-летнего возраста:

да

нет

15.2 являюсь пенсионером, которому назначена страховая пенсия по старости (в том числе досрочно) или пенсия по предложению органа службы занятости, или пенсия по старости или за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению:

да

нет

15.3 осужден (осуждена) по решению суда к исправительным либо принудительным работам или к наказанию в виде лишения свободы, назначенному не условно:

да

нет

15.4 работаю по трудовому договору, или прохожу государственную или муниципальную службу, или имею иную оплачиваемую работу (службу) <7>:

15.5 зарегистрирован (зарегистрирована) в качестве индивидуального предпринимателя или нотариуса, занимающегося частной практикой, или адвоката, или иного лица, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию:

да

нет

15.6 занят (занята) ведением личного подсобного хозяйства или осуществлением традиционной хозяйственной деятельности или занимаюсь промыслами (народными художественными промыслами, традиционными промыслами коренных малочисленных народов Российской Федерации) и реализую продукцию по договорам:

да

нет

15.7 выполняю работу по договору (договорам) гражданско-правового характера, предметом которого (которых) являются выполнение работ и (или) оказание услуг, или выполняю работу по договору (договорам) авторского заказа:

да

нет

15.8 избран (избрана) (назначен (назначена) или утвержден (утверждена) на оплачиваемую должность:

да

нет

15.9 прохожу военную службу по призыву или альтернативную гражданскую службу или пребываю в добровольческом формировании, предусмотренном Федеральным законом от 31 мая 1996 г. N 61-ФЗ "Об обороне":

да

нет

15.10 временно отсутствую на рабочем месте в связи с временной нетрудоспособностью или отпуском, или прохождением профессионального обучения, получением профессионального образования или дополнительного профессионального образования, или приостановкой производства, вызванной забастовкой, или призывом на военные сборы, или привлечением к мероприятиям, связанным с подготовкой к военной службе (альтернативной гражданской службе), или исполнением других государственных или общественных обязанностей, или иными уважительными причинами:

да

нет

15.11 являюсь участником (членом) корпоративной коммерческой организации:

да

нет

15.12 являюсь членом крестьянского (фермерского) хозяйства:

да

нет

15.13 обучаюсь по очной форме обучения в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

да

нет

15.14 являюсь неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход за инвалидом I группы или ребенком-инвалидом, или престарелым, нуждающимся в соответствии с медицинским заключением в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет:

да

нет

15.15 являюсь приемным родителем или создал приемную семью для граждан пожилого возраста и инвалидов:

да

нет

15.16 являюсь плательщиком налога на профессиональный доход:

да

нет

16.

Дополнительная информация <8>, <9>

нуждаюсь в оказании индивидуальной помощи, в том числе по месту жительства или месту пребывания, в подаче заявления и иных сведений в целях получения мер государственной поддержки в сфере занятости населения, а также по иным вопросам в сфере занятости населения

17.

Способ получения пособия по безработице (выбрать значение) <10>:

на счет в банке

номер карты национальной платежной системы "Мир"

БИК банка получателя

ИНН банка получателя

счет получателя

корреспондентский счет банка получателя

почтовым переводом по адресу:

18.

Подтверждение данных:

Я предупрежден (предупреждена), что в случае, если предоставленные данные окажутся ложными, я могу быть привлечен (привлечена) к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я согласен (согласна) на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления мер государственной поддержки в сфере занятости населения.

Я согласен (согласна) на передачу моих персональных данных третьим лицам в целях предоставления мер государственной поддержки в сфере занятости населения.

Я предупрежден (предупреждена), что в случае представления документов, содержащих заведомо ложные сведения об отсутствии работы и заработка и (или) другие недостоверные сведения, необходимых для признания безработным, центром занятости населения мне будет отказано в постановке на регистрационный учет в качестве безработного, повторное обращение для решения вопроса о признании меня безработным будет возможно через один месяц со дня отказа <11>.

Я предупрежден (предупреждена), что в случае снятия с регистрационного учета в связи с отказом от содействия органа службы занятости в поиске подходящей работы повторное обращение для решения вопроса о признании меня безработным будет возможно через один месяц со дня отказа.

Я предупрежден (предупреждена), что в случае получения пособия по безработице обманным путем (в том числе при предоставлении недостоверных сведений) центр занятости населения имеет право взыскивать незаконно полученные денежные средства в судебном порядке, а соответствующие материалы будут переданы в правоохранительные органы <10>.

Я подтверждаю, что ознакомился/ознакомилась с положениями законодательства о занятости населения.