Приложение. Выписка из реестра разрешений на производство и применение биомедицинских клеточных продуктов, предназначенных для исполнения индивидуального медицинского назначения биомедицинского клеточного продукта, специально произведенного для отдельного пациента непосредственно в медицинской организации, в которой применяется такой биомедицинский клеточный продукт (Форма)

1. Наименование биомедицинского клеточного продукта, предназначенного

для исполнения индивидуального медицинского назначения биомедицинского

клеточного продукта, специально произведенного для отдельного пациента

непосредственно в медицинской организации, в которой применяется такой

биомедицинский клеточный продукт (далее - индивидуальный биомедицинский

клеточный продукт): ______________________________________________________.

2. Торговое наименование индивидуального биомедицинского клеточного

продукта (если присвоено): _______________________________________________.

3. Тип индивидуального биомедицинского клеточного продукта

(аутологичный, аллогенный, комбинированный): _____________________________.

4. Дата предоставления разрешения на производство и применение

индивидуального биомедицинского клеточного продукта (далее - разрешение):

__________________________________________________________________________.

5. Регистрационный номер разрешения: _________________________________.

6. Наименование медицинской организации, которой предоставлено

разрешение: ______________________________________________________________.

7. Место нахождения медицинской организации, которой предоставлено

разрешение: ______________________________________________________________.

8. Идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации,

которой предоставлено разрешение: ________________________________________.

9. Место производства индивидуального биомедицинского клеточного

продукта: ________________________________________________________________.

10. Показания к применению индивидуального биомедицинского клеточного

продукта: ________________________________________________________________.

11. Противопоказания к применению индивидуального биомедицинского

клеточного продукта: _____________________________________________________.

12. Наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность,

согласно лицензии на осуществление медицинской деятельности,

предоставленной медицинской организации, относящихся к заявленной сфере

применения индивидуального биомедицинского клеточного продукта:

__________________________________________________________________________.

13. Дата подтверждения разрешения: ___________________________________.

14. Дата внесения изменений в реестровую запись: _____________________.

15. Сведения об изменении наименования, адреса и (или) места нахождения

медицинской организации, которой предоставлено разрешение: _______________.

16. Дата отмены разрешения: __________________________________________.