Приложение. Выписка из реестра разрешений на производство и применение биомедицинских клеточных продуктов, предназначенных для исполнения индивидуального медицинского назначения биомедицинского клеточного продукта, специально произведенного для отдельного пациента непосредственно в медицинской организации, в которой применяется такой биомедицинский клеточный продукт (Форма)
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 мая 2024 г. N 245н
из реестра разрешений на производство и применение биомедицинских клеточных продуктов, предназначенных для исполнения индивидуального медицинского назначения биомедицинского клеточного продукта, специально произведенного для отдельного пациента непосредственно в медицинской организации, в которой применяется такой биомедицинский клеточный продукт по состоянию на "__" __________ ____ г. |
1. Наименование биомедицинского клеточного продукта, предназначенного
для исполнения индивидуального медицинского назначения биомедицинского
клеточного продукта, специально произведенного для отдельного пациента
непосредственно в медицинской организации, в которой применяется такой
биомедицинский клеточный продукт (далее - индивидуальный биомедицинский
клеточный продукт): ______________________________________________________.
2. Торговое наименование индивидуального биомедицинского клеточного
продукта (если присвоено): _______________________________________________.
3. Тип индивидуального биомедицинского клеточного продукта
(аутологичный, аллогенный, комбинированный): _____________________________.
4. Дата предоставления разрешения на производство и применение
индивидуального биомедицинского клеточного продукта (далее - разрешение):
__________________________________________________________________________.
5. Регистрационный номер разрешения: _________________________________.
6. Наименование медицинской организации, которой предоставлено
разрешение: ______________________________________________________________.
7. Место нахождения медицинской организации, которой предоставлено
разрешение: ______________________________________________________________.
8. Идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации,
которой предоставлено разрешение: ________________________________________.
9. Место производства индивидуального биомедицинского клеточного
продукта: ________________________________________________________________.
10. Показания к применению индивидуального биомедицинского клеточного
продукта: ________________________________________________________________.
11. Противопоказания к применению индивидуального биомедицинского
клеточного продукта: _____________________________________________________.
12. Наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность,
согласно лицензии на осуществление медицинской деятельности,
предоставленной медицинской организации, относящихся к заявленной сфере
применения индивидуального биомедицинского клеточного продукта:
__________________________________________________________________________.
13. Дата подтверждения разрешения: ___________________________________.
14. Дата внесения изменений в реестровую запись: _____________________.
15. Сведения об изменении наименования, адреса и (или) места нахождения
медицинской организации, которой предоставлено разрешение: _______________.
16. Дата отмены разрешения: __________________________________________.
(усиленная квалифицированная электронная подпись уполномоченного лица Министерства здравоохранения Российской Федерации) |
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей