Приложение N 2. Заявление об установлении ежегодной денежной выплаты (Рекомендуемый образец)

_________________________________________

_________________________________________

(наименование уполномоченного органа,

в который подается заявление)

Заявление

об установлении ежегодной денежной выплаты

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, либо законного

представителя, либо представителя по доверенности)

в отношении _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, при подаче заявления

законным представителем, либо представителем по доверенности)

прошу установить ежегодную денежную выплату, предусмотренную частью 1

статьи 23 Федерального закона от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и

ее компонентов".

Дата рождения "__" "_________" ____ г.;

(лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

СНИЛС ____________________________________________________________________;

Паспорт: серия ___________ N ________ Дата выдачи "__" "_________" ____ г.;

выдан ____________________________________________________________________;

код подразделения _______________;

номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии)

___________________________________________________________________________

(лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

Сведения об удостоверении лица, имеющего право на ежегодную денежную

выплату, о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России", или

"Почетный донор СССР", или удостоверении "Почетный донор Донецкой Народной

Республики", "Почетный донор Луганской Народной Республики", "Почетный

донор Украины" ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

___________________________________________________________________________

(вид документа, дата и номер приказа о награждении)

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания,

если отсутствует регистрация по месту жительства, месту пребывания) _____ -

__________________________________________________________________________;

(почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера дома,

корпуса, квартиры лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

Контактный номер телефона ________________________________________________;

Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________;

Способ получения ежегодной денежной выплаты (по выбору):

почтовым переводом на адрес _______________________________________________

__________________________________________________________________________;

(почтовый индекс, город, иной населенный пункт,

улица, номера дома, корпуса, квартиры)

перечислением на личный счет лица, имеющего право на ежегодную денежную

выплату, открытый в кредитной организации;

номер лицевого счета _____________________________________________________;

наименование банка _______________________________________________________;

БИК ___________________________,

перечислением на платежную карту лица, имеющего право на ежегодную денежную

выплату, являющуюся национальным платежным инструментом

Номер карты _______________________

Способ получения решения из Единой централизованной цифровой платформы в

социальной сфере) по выбору:

почтовым отправлением на адрес ____________________________________________

__________________________________________________________________________;

(почтовый индекс, город, иной населенный пункт,

улица, номера дома, корпуса, квартиры)

по электронной почте;

на бумажном носителе в МФЦ;

посредством сети постаматов (при технической реализации);

в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ, подписанного

усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного органа.

Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного представителя

либо представителя по доверенности ________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются в случае подачи заявления законным представителем

или представителем по доверенности)

СНИЛС ____________________________________________________________________;

Паспорт: серия ___________ N ________ Дата выдачи "__" "_________" ____ г.;

выдан ____________________________________________________________________;

код подразделения __________________;

(законного представителя или представителя по доверенности)

Сведения, указанные в настоящем заявлении, достоверны.

"__" "_________" ____

________________________________________________ _________

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя подпись